医疗机构效验申请书范文多篇

更新时间：2023-08-14 20:22:45 来源：高考在线

　　人员分类;医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准)，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。以下是小编为您准备的几篇医疗机构校验申请书，希望对您有所帮助。

　　医疗机构效验申请书

　　医疗机构名称申请书(章)

　　法定代表人(章)

　　(校长官)

　　注册号,

　　(医疗机构代码)

　　申请日期、年份及日期

　　中华人民共和国卫生部

　　填写表格的说明

　　1. 本表供医疗机构向医疗机构登记机关申请核验。

　　2. 表1《医疗机构代码》按照卫生部卫生部关于签发《医疗机构(组织)代码分类证书》的第117号通知的有关规定填写。

　　3.表1中的成员关系只能用括号中的一个数字填充。

　　4. 表1所有权表单的分类性质只能用括号中的一项填写。

　　5. 表1与表4相同。

　　6. 表一法定代表人医疗机构为法人的，填写法定代表人姓名;非法人的，填写主要负责人的姓名。

　　7. 表格2须于诊断及治疗科目编号前以“”号填妥。

　　8. 表2某一级学科设置二级学科(专科组)的医疗机构，应当填写所列二级学科;未划分二级学科(专科组)的，只填写一级诊断治疗学科。如只就某一科目提供门诊服务，则须在备注栏内注明“门诊”字样。

　　9. 表2中，只有开展专科疾病诊疗的机构才应填写专科疾病诊疗科目，并在备注栏中注明专科名称。例如，颈椎病专科医生应填写“骨科”，并在备注栏中注明“颈椎病专科医生”。

　　10. 表3中每个空白处填写相应项目的人数。

　　11. 表3:经理;各级医疗机构负责人、职能部门经理除会计人员外，按职称划分为“经理”。

　　12. 表3康复治疗师是指从事运动治疗、职业治疗、言语治疗、物理因素治疗和传统康复治疗的康复治疗师。

　　13. 表4一般设备按《医疗机构基本标准》中医疗设备标准逐项填写。

　　14. 出院患者平均住院日计算公式见表5:

　　出院人士所占用的天数

　　出院病人人数

　　15. 表5:换床次数计算公式:

　　出院病人人数

　　平均开放床位数

　　16. 表5床位数计算公式:

　　实际占用总卧床天数

　　实际开放床位天数

　　17. 表5:门诊平均医疗费用计算公式(元):

　　上一年度门诊医疗费用合计(元)

　　上一年度的总门诊量

　　门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查费和治疗费等门诊收入。

　　18 . .表5:出院人均住院费(元)计算公式:

　　出院患者上一年度住院总费用(元)

　　上一年的总排放量

　　住院医疗费用包括住院费、药费、手术费、检查费等。

　　19. 出院患者日均住院费(元)计算公式见表5:

　　平均每输出

　　住院医疗费用(元)

　　出院病人的平均住院时间

　　医疗机构效验申请书

　　一、封面的填写

　　1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

　　2、申请单位，即医疗机构第一名称。

　　3、登记号:即《医疗机构执业许可证》上的登记号。

　　4、申请日期:指此表填写完毕报登记机关校验的日期。

　　二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写

　　1、医疗机构名称:指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。(请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条)。

　　2、所有制形式:在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。

　　3、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例:该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属(2);若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属(3);企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类(9)中。

　　4、主管单位名称:即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。

　　5、服务对象:只选择一项填在括号中。

　　6、法定代表人(主要负责人):医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况;医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。

　　7、占地面积:按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

　　8、资金总计:固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。

　　9、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

　　10、诊疗科目申报表的填写:按原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目在申报表中一、二级科目前打“√”或“×”，如原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目只有一级科目的，二级科目按实际开设的科目填写。

　　三、人员情况的填写

　　在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。

　　1、职工人数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

　　2、人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准)，不按所学的专业划分。

　　3、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。“人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。“行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。

　　4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。

　　5、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

　　6、“管理人员”指医疗机构的负责人(正副院长、正副书记)和职能科室(包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科)的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，设备科的工程技术人员和财务人员除外。

　　7、“其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。

　　8、“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。

　　四、仪器设备的填写

　　“普通设备”按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写名称及实际的数量。

　　五、业务工作概况的填写

　　1、出院人数:指所有住院后出院的人数。

　　2、平均开放病床数:以“实际开放总床日数”被本年日历日数(365天或是366天)除所得的商数。

　　3、实际占用总床日数:指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。

　　4、实际开放总床日数:指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。