学生安全承诺书十五篇)

学生安全承诺书1

　　为了构建学校、家庭、自我”为一体的安全防范体系，增强全体学生的安全防范意识和自我保护能力，时刻提醒学生注意安全，防止任何事故的发生，特作以下承诺：

　　1、认真学习安全常识，掌握必要的安全防范、自护自救知识，遵守学校和其它部门(实习期间)颁布的安全规章制度。

　　2、要按学校规定时间上、下学，不提前到校;在上学及放学的路上遵守交通规则，不闯红灯，不骑快车，不在车后带人，横穿马路要先看后过，不在机动车道骑电动车(或自行车);路途不逗留，按时回家。

　　3、不打架斗殴，不在学校楼道内追逐打闹;在教室里不翻越桌凳，不乱动开关和电源插头，不踩暖气片，不拧暖气阀门。

　　4、上下楼梯靠右行，不跑步，不滑栏杆，不互相推搡。

　　5、机房上课时严格遵守机房操作规定，不浏览(或制作、传播)不良信息(包括邪教内容)。

　　6、业余时间不上网吧，更不在网吧吸烟、酗酒、过夜。

　　7、身上不携带任何火种，不吸烟、酗酒，在任何地方不玩火。

　　8、不喝生水，不吃过期、腐烂、变质的食物，严防“病从口入”。

　　9、提高心理防卫，不贪占小便宜，不轻信他人的鼓动、诱惑，以防被骗。

　　10、不和社会闲散人员交往，若发现有闲散人员敲诈勒索不畏惧，及时告知老师和家长。

　　11、关心、爱护同学，积极预防并妥善处理纠纷，发现安全问题，及时告诉学校领导和老师。

　　12、不得私自(或联系同学)到河边、池塘、湖边及易发生危险水域玩耍。

　　13、学会呼救、报警，遇异常情况要冷静，请相关部门出面解决。

承诺人：__

　　20__年__月__日

学生安全承诺书2

　　安全重于泰山。学生安全关系到每一个家庭的幸福，每一点意外都会给学生、给家庭带来深深的伤害。学生的健康成长是所有家长和学校全体老师共同的心愿。学校十分重视学生的安全教育工作，经常利用班会、校会、升国旗仪式等对学生进行安全教育，安全防范知识在学生中得到较好普及。为了进一步教育学生增强安全防范意识，消除各种安全隐患，杜绝各类伤亡事故，使学校安全工作进一步落实到位，做到安全防范警钟长鸣，希望家长和学生积极配合，敬请做好以下几点：

　　1、返校和回家提倡乘坐公交公司所属的客运车辆。不乘坐无证、无牌、证件不全的车辆和报废车辆；不乘坐农用车、三轮车、 “病车”、超载车等不符合法定载客要求的车辆；不乘座超员、超速和司机酒后、疲劳等危险驾驶的车辆；不搭乘陌生人驾驶的“顺风车”。禁止学生驾驶各类机动车和非机动车入校。

　　2、学生家长自行组织联系共同租用的车辆，通过协商，签订责任书或协议，保证车况好、牌照、手续齐全，运行中遵守交通法规。严谨租用不符合安全规定的车辆接送学生。家长要对学生返校和回家途中安全认真履行监护职责，保障孩子在校外的交通安全，时刻关注孩子的去向。

　　4、学生不擅自离校，有事外出须按规定向班主任提出请假申请，经班主任允许并开具出门条后方可离校;出校后注意交通等安全。在家出门时要征得家长同意，并及时报告家长自己的行踪。

　　5、学生要认真学习交通安全知识，自觉遵守交通规则。按交通规则办事，做到“四会”，即会安全走路、会安全骑车、会规范停车、会安全乘车。放学、上学路上不闯红灯，徒步上学应遵守交通规则，走路要走人行道，没有人行道的靠路右边行走。不要边走路边看书、玩手机或追逐打闹。横过马路要走人行横道，不要在车辆临近时突然横穿，做到一停、二看、三通过。乘车时不携带易燃易爆物品，不要将身体探出车外，不要向车外抛掷物品，要从车的右侧车门上下，下车后不要突然横穿马路。

　　1、认真学习消防安全知识，消除各类火灾隐患。不将火种及易燃易爆物品带入校园，宿舍内不点蜡烛,不使用明火，不吸烟, 不使用电热毯等危险物品。不乱动校内电器设备，不私拉电线和违规使用电器。校园内不燃放烟花爆竹、不焚烧垃圾。

　　2、实习实训过程中，要时刻注意防火安全。严格按照操作规程使用各类设备和电器，发现隐患时要及时报告实习指导教师处置，发现火情时要及时报告并立即实施安全疏散。

　　3、熟悉疏散通道，熟悉安全出口，掌握疏散程序，掌握逃生技能

　　4、爱护消防设施，了解简易消防器材使用知识，学会扑救初级火灾的能力。

　　1、注意饮食卫生。在校期间，严禁购买和食用校外流动摊点售卖的食品，不食用不符合卫生标准的食品；不喝生水。

　　2、提热水时，自觉排队，不拥挤，不争抢，预防烫伤。

　　3、注意个人卫生。养成良好卫生习惯，勤洗手、勤洗澡、勤换洗内衣、勤晾晒被褥和衣物、勤打扫房间、室内勤通风。

　　4、有病须向班主任及时反映，并到学校卫生室及时就医；确需到校外就医的，应得到班主任批准，并安排人员陪同。

　　我已认真阅读以上条款，我保证严格遵守以上规定，履行自己的承诺。

　　承诺学生所在班级：

　　承诺学生签字：

　　承诺家长签字：

　　承诺时间： 年 月 日

学生安全承诺书3

　　本着对学生人身安全和学生家庭幸福，对自身的人身安全和家庭幸福高度负责的态度。本人承诺：

　　时刻保持清醒的头脑，严守交通法规，坚持安全运行。

　　在接送学生时做到不酒后驾驶，不超载超员，不超速行驶，确保万无一失。

　　承诺人：

　　20xx年x月x日

学生安全承诺书4

　　本人系 学院 班级学生 ，学号为： 。 因 原因留校住宿，并作出以下承诺：

　　一、暑期在校期间，自觉遵守国家的有关法律法规，遵守《中华人民共和国高等学校学生行为准则》和《中国地质大学学生手册》中的有关规定，自觉遵守社会公德。

　　二、在校住宿期间，服从学校相关部门管理，按要求，实行集中住宿。

　　三、住宿时，不得夜不归宿、不晚归或留宿他人，不在宿舍使用违章电器(私拉乱扯电线)，不私自调换宿舍。自觉遵守作息时间，搞好宿舍团结，保持宿舍卫生整洁。

　　四、留校期间，不私自外出（武汉）或单独到人少地区游泳。如需外出，将严格履行请假手续，并注意交通规则。

　　五、不参加非法组织（包括传销组织）、非法宗教活动，未经批准，不组织集体活动。

　　本人诚信承诺：服从以上管理规定，若有违反本承诺内容的行为，个人愿意承担相应的责任。

　　以上内容经本人、涉及相关部门签字盖章后即生效。

　　学生本人（签名）：相关部门（签字盖章）： 年 月 日 年 月 日

　　注：本承诺书一式三份，学生本人、相关部门各执一份。

学生安全承诺书5

尊敬的老师：

　　为了保证我自己在学生期间能够安全学习，安全生活，不断的强化自己的生命安全意识，我向学校、老师庄重承诺：

　　1、严格按照《中小学生守则》和《中学生日常行为规范》要求自己，遵守学校的安全管理制度，保证学习、生活的安全。

　　2、有事向老师请假，获得批准以后凭请假条离开学校，并且按时返校。

　　3、不到河塘、水库边玩耍，更不下去游泳。

　　4、珍惜生命，无论在学校内，还是放假期间，远离易燃易爆和强腐蚀性以及输电线路等危险物品和危险地段，不私拉乱接电线，不玩火，不做危险游戏，不做危险的不适合未成年人做的工作，严防火灾以及其他意外伤害事故的发生。

　　5、遵守交通法规，骑自行车(年龄不到12岁坚决不骑车)上路，规范操作，注意保护自己，不骑电动自行车和摩托车，坚决不坐机动三轮车。

　　6、遵守作息时间，不旷课，不迟到，不到校外游逛，不进营业性网吧、歌舞厅、游戏机室。

　　7、严格遵守课堂纪律，按照老师要求严格遵守操作程序、教学步骤。不擅自操作、行动。

　　8、远离行为不端的人员，不结交校外青年，与陌生人打交道小心受骗。

　　9、不向班主任隐瞒病史，防止疾病突发，救助不及时。不到地摊及卫生状况不佳的店铺购买食品和物品。

　　10、不打架斗殴，同学之间有矛盾要请班主任或其他老师解决。

　　11、上下楼道遵守依照规定线路依序上下，轻言慢步，不拥挤，不打闹;定期参加学学校组织的安全演练：不翻越围墙、标杆、窗台、校门等。

　　12、学校放学、放假按时回家，中途不改道。

　　上述承诺，我一定做到，请老师监督!

　　承诺人:

　　年级: 班:

学生安全承诺书6

　　为积极推进和谐校园的建设，全面落实安全、健康、文明、和谐的要求，加强对学生的教育、管理和保护，确保学生的人身安全，充分发挥学校、家庭共同教育、管理的功能和作用，根据《中学生守则》、《中学生日常行为规范》和有关法律法规的要求，特提出以下规定，请学生及家长严格执行，家、校齐心协力共建平安校园。

　　为了保证我自己在学生期间能够安全学习，安全生活，不断的强化自己的生命安全意识，我向学校、老师庄重承诺：

　　1、严格按照《中小学生守则》、《中学生日常行为规范》要求自己，遵守学校的安全管理制度，保证学习、生活的安全。

　　2、有事向老师请假，获得批准以后才离开学校，并且按时返校。

　　3、珍惜生命，无论在学校内，还是放假期间，远离易燃易爆和强腐蚀性以及输电线路等危险物品和危险地段，不玩火，不做危险游戏，不做危险的不适合未成年人做的工作，不下河塘游泳，严防溺水，严防火灾以及其他意外伤害事故的发生。

　　4、遵守交通法规，骑自行车上路，规范操作，注意保护自己，不骑电动自行车和摩托车。

　　5、遵守作息时间，不旷课，不迟到，不到校外游逛，不进营业性网吧、歌舞厅、游戏机室。

　　6、远离行为不端的人员，不结交校外青年，与陌生人打交道小心受骗。

　　7、不向班主任隐瞒病史，防止疾病突发，救助不及时。不到地摊及卫生状况不佳的店铺购买食品和物品。

　　8、不打架斗殴，同学之间有矛盾要请班主任或其他老师解决。

　　9、上下楼道遵守秩序，尊重老师和同学，靠右依序上下，轻言慢步，不拥挤，不打闹。

　　10、学校放假按时回家，收假时按时返校，休假日无特殊情况不到校。

　　上述承诺，承诺人将严格守约，请老师监督。

　　承诺人：__

　　20__年__月__日

学生安全承诺书7

尊敬的老师：

　　为了保证我自己在学生期间能够安全学习，安全生活，不断的强化自己的生命安全意识，我向学校、老师庄重承诺：

　　1、严格按照《中小学生守则》和《中学生日常行为规范》要求自己，遵守学校的安全管理制度，保证学习、生活的安全。

　　2、严格遵守课堂纪律，遵守作息时间，不旷课，不迟到，不到校外游逛，按照老师要求严格遵守操作程序、教学步骤；不擅自讲话，必须先举手，经老师允许再讲。

　　3、有事向老师请假，获得批准以后凭请假条离开学校，并且按时返校。

　　4、生命是最为宝贵的，生命对每个人只有一次,“珍爱生命 远离危险”是我们的神圣职责与义务，真正认识到下河游泳的危害性，做到绝不到无安全设施的地方下河游泳；发现其他同学有下河游泳的想法或下河游泳者及时报告班主任、政教处、校领导；自觉参与学校、班级组织的各种禁止下河游泳活动。

　　5、严禁打架斗殴、同学之间有矛盾要请班主任或其他老师解决，小偷小摸、酗酒闹

　　事、敲诈勒索、情节严重,态度恶劣者将从严从重处理，够成犯法犯罪的，交有关司法部门处理。

　　6、遵守依照规定线路依序上下，轻言慢步；休息时间，文明守纪，不疯逗打闹，不惊嚷

　　怪叫；定期参加学校组织的安全演练：不翻越围墙、栏杆、窗台、校门等，不玩火，不做危险游戏，严防火灾以及其他意外伤害事故的发生。

　　7、不向班主任隐瞒病史，防止疾病突发，救助不及时。不到地摊及卫生状况不佳的店铺购买食品和物品。

　　8、认真学习交通法规和交通安全知识，提高自己的安全意识和防护自救能力，时刻提醒自己注意维护自己和他人的交通安全。 严格遵守行人应该遵守的交通法规，在街上不得嬉戏打闹，过马路做到“一停二看三通过”、“红灯停，绿灯行，黄灯闪闪赶快行”，走路靠右行，不违章过马路，不向过往车辆抛掷石块等。

　　9、远离行为不端的闲散社会人员，不结交校外不良青年，与陌生人打交道小心受骗，不进营业性网吧、桌球室、游戏机室、溜冰场、歌舞厅等营业性娱乐场所。

　　10、学校放学、放假按时回家，回家后向家长打招呼，经家长同意后外出。 上述承诺，我一定做到，请老师监督！

　　承诺人签名

学生安全承诺书8

　　为了保证我自己在学校期间能够安全学习，安全生活，不断强化自己的生命安全意识，我向学校、老师庄重承诺：

　　1、严格按照《小学生守则》、《小学生日常行为规范》要求自己，遵守学校的安全管理制度，保证学习、生活的安全。

　　2、有事向老师请假，获得班主任和有关领导批准后可以离开学校，并且按时返校。

　　3、珍惜生命，无论在学校内，还是放假期间，拒绝乘坐“三无”车辆，不乘坐超过3人的电动车，远离易燃易爆、强腐蚀性、输电线路等危险物品和危险地段，不玩火，不做危险游戏，不做危险的不适合未成年人做的工作，不下河塘游泳，严防溺水，严防火灾以及其他意外伤害事故的发生。

　　4、遵守交通法规，12周岁以下不骑自行车。符合年龄要求骑自行车上路，规范操作，注意保护自己，不争抢不排队骑行，不骑电动自行车和摩托车。

　　5、遵守作息时间，按学校要求到校，不旷课，不迟到，不到校外游逛，不进营业性网吧、歌舞厅、游戏机室，不看不健康的书籍。

　　6、远离行为不端的人员，不结交校外社会青年，与陌生人打交道要小心谨慎，防止上当受骗。

　　7、不向班主任隐瞒病史，防止疾病突发，救助不及时。不到校外小摊小贩及卫生状况不佳的店铺购买食品和物品，防止发生食物中毒。

　　8、同学之间团结友爱，不打架斗殴，不侮辱谩骂，同学之间有矛盾要请班主任或其他老师帮助解决。

　　9、上下楼道遵守秩序，尊重老师和同学，靠右依序上下，轻言慢步，不拥挤，不打闹、不喧哗，有秩序的进出教学楼。

　　上述承诺，我一定做到，请老师、家长监督!

　　承诺人：__

　　20__年__月__日

学生安全承诺书9

xx小学：

　　我叫xxx， 是x至x路线接送学生车辆司机，早晨接送 趟，放学接送 趟，总计乘坐学生x人。

　　我承诺：

　　1.坚决服从学校管理。对于教育局、学区、学校的随机检查，全面配合。

　　2.保证不超员、不超速、不饮酒驾车、不路上捎人，确保运行安全。

　　3.做好学生乘车编组，名单及时到学校备案，如有调整及时向学校报告、变更。

　　4.坚决保证不私自换车，不私自更换司机。如必须更换重新办理审批手续。

　　5.遇有恶劣天气，运行有安全隐患，立即停止接送，同时报告学校，通知家长。

　　6.保证做好交接，一趟一签字。在家接走学生和放学送回学生，确保和家长有交接，防止出现问题。

　　以上承诺保证遵守，如有违反，除接受上级处罚外，如果继续运行向学校交保证押金20xx元，待学校考核认定改正时退回本人。

　　承诺人：

　　20xx年x月x日

学生安全承诺书10

　　安全是家庭幸福，学习快乐的保证，更是一种珍爱生命的积极人生态度。为确保学生人身安全，加强学校安全教育，健全家校联络，明确教育管理责任，树立安全意识，做到防患于未然，杜绝安全事故的发生，根据《学生伤害事故处理办法》及有关法律规定，结合我校实际，特签定如下学生安全承诺书。

　　一、遵守学校规定，维护校园安全，建设和谐校园

　　1、不携带公安机关明令禁止的管制刀具及不属于学习用具的一切利器或者铁条、钢管、木棒等易伤人的危险物品以及易燃、易爆、有毒、有严重腐蚀性的物品到校。

　　2、不在校内追逐打闹，不坐在走廊栏杆上、窗户上，不从楼上往下抛掷任何物品，打扫卫生擦窗户时一定要确保安全。

　　3、不攀爬翻越围墙、建筑物，不到学校建筑施工场地玩耍活动;

　　4、上下楼梯靠右行走，不有意在楼梯走道制造堵塞和拥挤，用膳就餐不争先恐后。

　　5、爱护校园内的电线、电器、电器开关、插座;有损坏现象的不触摸，不自行修理，及时报告学校或老师，由学校派人修理。

　　6、体育活动、实训课严格服从老师指挥，严守操作规程，不擅自行动，严防安全事故发生，不在体育设施上做危险动作。

　　7、不在校园内骑自行车;不骑摩托车上学。

　　8、佩带校牌出入校园，严格遵守请假制度，不私自外出游玩、不逃学、不出走，放假期间不滞留学校，及时回家，按时返校。

　　二、遵守交通法规，维护社会秩序

　　9、遵守交通法规，不盲目抢道、强行抢道，骑行自行车时不并排而行;不在道路上相互追逐、赛车，步行时走右行人行道。

　　10、校外不与不良分子交往，不参加小团伙，不与人冲突、打架斗殴，不义气用事做违法的事，不因小事鲁莽冲动而铸大错，不纠结他人在校园周围闲逛、滋事。

　　11、绝不离家出走，未经家长同意不在别人家过夜，不留别人在自己家过夜，住校生不容留别人住宿，通校生不进入学校宿舍。

　　12、不进入法律、法规规定未成人不宜进入的营业歌舞厅等娱乐场所，不进营业性网吧，不喝酒、吸烟。

　　13、顶岗实习期间严格遵守学校和企业相关的安全制度和条例。

　　三、珍惜生命，不做危险的事

　　14、绝不私自到游泳池或下河玩水、游泳。

　　15、不从事各种冒险行动，不擅自外出郊游、野餐。

　　16、同学间发生矛盾时我能控制自己的情绪，绝不因冲动而动刀、棒、石头、火等能造成人身伤害的东西。

　　17、学会判明是非，不做其他任何妨害人身及财产安全的事情。

　　18、坚决做到：反对邪教，崇尚科学，建立正确的人生观和价值观。

　　上述承诺，承诺人将严格守约，请老师和家长的监督。

　　承诺人：__

　　20__年__月__日

学生安全承诺书11

　　第一条 学生自放假开始，必须按时回家，不得在外逗留，特殊情况下，须取得家长的同意，并保持和家长的联系。

　　第二条 学生在假期外出实习实践、学习过程中，必须严格服从带队老师和学生干部的安排，注意人身、财产、饮食卫生和交通安全，严禁私自离队。凡不服从安排，私自行动者，发生意外事故，由学生本人负责。

　　第三条 凡假期自行联系实习实践、学习单位的`同学，必须切实注意安全，服从实习实践、学习单位的安全管理规定，遵守实习实践、学习单位的管理制度，妥善安排好自己的生活、学习和工作，学生外出实习实践、学习期间所发生的一切行为后果由学生本人负责。

　　第四条 学生在假期实习和学习过程中，发现意外事故，要及时报告公安部门和学院，并采取措施，控制事态发展，尽可能减轻伤害和损失。

　　第五条 严禁私自下河游泳或从事其他危险性活动。

　　第六条 放假期间，所有学生必须回家，凡自行滞留学校及周边地区发生任何意外，学校概不负责。

　　承诺人： 本人联系电话：

　　年 月 日

学生安全承诺书12

　　为提升就业质量，提高就业机会，本人申请到校外进行实习就业，为保证实习就业的顺利进行，特做出以下承诺：

　　一、实习期间不参加与大学生身份不相符的活动，如非法、宗教组织等其他违法活动。如参加，因此带来的后果，自己承担。

　　二、按时参加论文撰写，并在学院指定的时间参加论文的初审、复审以及论文答辩。

　　三、若有成绩不合格者和受处分者，必须按时参加学院组织的毕业前的统一补考和解除处分，缺考和不按时解除处分者影响毕业证的领取，后果自负。

　　四、需按时上交就业协议，时间截止到20xx年4月30日，以便毕业时进行档案和户口的调动和派遣。

　　五、离开学校赴工作岗位前，学生必须将个人贵重物品带走，寝室必须打扫干净，到辅导员处签到，验收合格后方可离开；在校外实习，但须继续住校的学生，必须严格服从学院对于寝室的卫生和安全管理，如在寝室卫生和安全管理上出现问题，学院进行严肃处理，由此带来的后果，学生自行负责。

　　六、本人保证个人与学校之间的联系方式畅通，联系方式变更必须及时通知辅导员，以便于学校及时了解实习情况，同时也可以知晓学校的重要通知和安排，必要时按学院要求及时返校。如因个人原因无法了解学院相关安排，本人承担责任。

　　七、校外实习期间，个人人身安全和个人财产安全，均由本人自行负责，学院不承担连带责任。

　　承诺人签字：

　　电话：

　　家长签字：

　　电话：

　　20xx年11月11日

学生安全承诺书13

　　为规范学生公寓管理，切实保护同学们的生命和财产安全，营造良好的学习和生活氛围，我们应该以高度负责任的态度认真对待宿舍安全问题。为此，我郑重承诺：

　　1、提高对人身财产安全的防范意识，了解和学习基本的安全常识;认真学习校纪校规和安全知识，自觉遵守社会公德，切实注意人身、财物安全，严格遵守学校学生公寓管理规定。

　　2、不购买和违规使用大功率电器和劣质电器，如：热得快、电茶壶、电饭煲、电热毯、电热杯、电炉、电热壶、火锅、取暖器等违章电器;不私拉乱接电源、电线。

　　3、离开宿舍要及时拔掉充电器等电器插头，检查柜子是否上锁，寝室门是否安全上锁;晚上按时归寝，不晚归、不无故夜不归宿，如需在外过夜，一定提前请假;不私自留宿他人。

　　4、不在宿舍存放、使用酒精等易燃易爆危险品。

　　5、在教室等公共场所内要做到不吸烟，不酗酒，不打架斗殴。

　　6、积极配合学院相关检查人员对本寝室内区域安全的检查。

　　7、寝室内遇急，及时拨打110、120、119等求救电话，并尽快与楼长、辅导员取得联系。

　　承诺人：__

　　20__年__月__日

学生安全承诺书14

　　根据《教育部关于进一步加强高等学院学生公寓管理的若干意见》、《教育部关于切实加强高校学生住宿管理的通知》规定，学生因特殊情况特向学校申请自行在校外住宿。为明确学生本人与学校的责任，并有利于学校对学生的管理，本人特向学校保证做到如下各方面：

　　一、本人因《河北机电职业技术学院在校学生走读申请表》所述原因坚持走读。

　　二、走读期间保证自己的人身安全及财产安全，如发生一切人身伤亡及财产损失，以及发生民事、刑事案件，由本人自负，与学校无关。

　　三、走读时保证定期向所在学院汇报个人情况，保持通讯联络随时畅通。如住所地址及联系方式发生变化随时告知学院及辅导员老师。能够自觉遵守国家法律和法规，不做有违社会公德和学校声誉的事。保证增强安全防范意识和自我保护意识。家长随时了解在外住宿情况，切实履行教育与监督责任。

　　四、本人保证不会因走读耽误正常的教学活动及学校各项活动安排。

　　五、本人如有下列情况之一，接受学校给予的纪律处分，情节严重的给予严重警告直至开除学籍处分。

　　1、在走读期间有违法、违纪行为的;

　　2、提供虚假证明骗取走读的。

　　六、如遇国家有关规定发生变化或出现紧急状态等特殊情况，本人执行学校有关规定和要求，并自负由此引起的一切经济损失。

　　七、本人如有其他违反校规、校纪情况的，服从学校根据《××××××××学院学生违纪处分条例》相应条款给予处理。

　　学生姓名签名(指摸)：

　　家长姓名签名(指摸)：

学生安全承诺书15

　　我们郑重承诺会协同学校一起对暑期留校的小孩在校期间的学习、安全、身体共同监督，并承诺我小孩的身体健康，并没有隐瞒任何会造成生命危险的过往病史。并随时与学生、学院保持联系。

　　学生(签字)：

　　日期