调解申请书模板（通用10篇）

　　调解申请书 篇1

　　甲方：医院

　　地址：联系电话：

　　乙方：性别：年龄：身份证号码：

　　住址：联系电话：

　　与患者关系：邮政编码

　　□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

　　（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。）甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

　　二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

　　三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。

　　调解申请书 篇2

xx县公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，20xx年12月26日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20xx)临床鉴字第339号鉴定意见书及(20xx)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

　　鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

　　特此申请。

　　此呈

xx县公安局xx派出所

　　申请人：xx

　　20xx年02月27日

　　调解申请书 篇3

　　患方当事人基本情况：

　　申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。

　　申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：

　　申请调解的.索赔金额：

　　特申请xxx市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人：

申请日期：20xx年xx月xx日

　　调解申请书 篇4

　　申请人：王xx，男，汉族，xx年xx月xx日出生，住xx省xx县xx镇xx村xx号，系死者王x之子。

　　被申请人：xx市xx建筑总公司。

　　法定代表人：xx，职务：经理。

　　申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认王x与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

　　一、申请人亲属王x与被申请人存在劳动关系；

　　二、申请人与被申请人认为王x于20xx年xx月xx日在广东省xx市xx路xx镇xx高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；

　　三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

　　申请人保证王x其他亲属同意该协议书，否则由王xx承担责任。

　　本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，xx劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

　　申请人：

　　被申请人：

　　xx年xx月xx日

　　xx年xx月xx日

　　调解申请书 篇5

　　申请人：姓名:xxx，性别：xxx，民族：xxx，出生：xxx，日：xxx，联系方式：xxx，单位或住址

　　被申请人：单位名称法定代表人职务：xxx，联系方式：xxx，委托代理人职务联系方式：xxx，单位地址纠纷

　　简要情况：

　　当事人申请事项：

　　行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

　　申请人：

　　xx年xx月xx日

　　调解申请书 篇6

　　申请人：北京市海淀区xx有限公司

　　法定代表人：xx，总经理

　　住所地：北京市海淀区华域大厦A座21楼

　　被申请人：王xx，男，1977年12月3日生，汉族，云南省昆明市人，住昆明市五华区xx村二组，身份证号码：530xxxxxx。

　　申请事项：

　　一、强制执行被申请人王xx按照（20xx）五法黑民初字第32号《民事调解书》确定的还款义务，支付所欠债务的余款50000元人民币，并支付违约金30000元。

　　二、强制执行被申请人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期还款利息共计人民币2800元。

　　三、强制执行被申请执行人自（20xx）五法黑民初字第32号《民事调解书》确定的履行期限届满之日起至还清款项之日止的迟延履行期间的债务利息。

　　四、强制执行由申请人预交的诉讼费人民币1232元。

　　五、案件执行费由被申请人王xx承担。

　　事实和理由：

　　申请人诉被申请人借款合同纠纷一案，由五华区人民法院于20xx年10月29日开庭审理。案件在法官的主持下调解成功，双方当事人当场签收了五华区人民法院作出的

　　（20xx）五法黑民初字第365号《民事调解书》。调解书中确定被申请人应偿还的借款金额为680000元，被申请人王xx应于20xx年11月30日前偿还400000元，并于20xx年12月10日前偿还余款280000元，逾期不履行还款义务的，需另行承担违约金人民币30000元，未按期偿还的本金按月利率21‰支付还款利息。调解书生效后，被申请人王xx在20xx年11月30日前并未偿还欠款，之后于20xx年12月10日向申请人偿还欠款人民币630000元。余款50000元人民币至今未付。

　　综上，为维护申请人合法权益，维护法律尊严，特向贵院申请强制执行。

　　此致

昆明市五华区人民法院

　　申请人:北京市海淀区xx有限公司

　　二〇xx年三月七日

　　调解申请书 篇7

　　申请人姓名

　　性别民族

　　年龄职业或职务联系方式

　　单位或住址

　　被申请人姓名

　　性别民族年龄

　　职业或职务

　　联系方式

　　单位或住址

　　纠纷简要情况

　　当事人申请事项

　　1、

　　2、

　　3、

　　人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

　　申请人（签名盖章或按指印）

　　20xx年xx月xx日

　　调解申请书 篇8

　　一、患方当事人基本情况

　　患者姓名性别年龄

　　身份证号电话家庭住址

　　委托代理人姓名电话与患者关系

　　二、申请调解的纠纷事实：

　　某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎××××,导致患者××××。

　　三、申请调解的争议要点及理由：

　　针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者××(写结损害结果)，侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失

　　四、申请调解的赔偿金额：

　　本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等

　　特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

　　申请人：患者姓名

　　申请日期：某年某月某日

　　调解申请书 篇9

xxxx交警队：

　　(当事人姓名)xxx，性别xx，年龄xxxx，身份证号xxxxxxxxxxxxxxxx，联系电话xxxxxxxxxx，住址或单位xxxxxxxxxxxxxxxx

　　于xxxx年xxxx月xxx日xxx时xxx分，在xxxxxxxxxxxx发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

　　请 求 事 项

　　1.xxxxxxxxxxxx

　　2.xxxxxxxxxxxx

　　3.xxxxxxxxxxxx

　　申请人xxxx

　　年xxx月xxx日xxx

　　调解申请书 篇10

公安局交警大队：

　　申请人：xxxx性别xxxx年龄xxx身份证号xxxxx

　　联系电话住址或单位

　　于xxx年xxx月xx日xxx时xx分，在发生，贵大队做出号事故认定书。申请人在事故中负责任。

　　申请人未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵大队对损害赔偿进行调解。

　　请求事项：

　　申请人：xxxx

　　xxxx年xxx月xx日