赔偿的申请书

　　行政赔偿申请书

　　申请人……

　　法定代理人（或近亲属）……

　　委托代理人……（律师只写姓名、工作单位和职务。）

　　被申请机关：_______________________________________________

　　申请事项：_________________________________________________________________________

　　申请事由：_________________________________________________________________________

　　此致

　　____________（赔偿义务机关名称）

　　附：1.书证______________份

　　2.物证______________份

　　3.证人证言__________份

　　4.证人姓名：_________

　　工作单位：_________

　　住址：_____________

　　工伤赔偿申请书

　　申请人：王**，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********

　　被申请人：北京市******有限责任公司

　　地址：北京市朝阳区***街道***号

　　法定代表人：李**   职务：董事长

　　电话：********   邮编：1000**

　　申请事项和理由：

　　申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的'款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

　　此致

　　北京市**区人民法院

　　申请人：王**

　　****年**月**日