有关仲裁申请书范文锦集8篇

仲裁申请书 篇1

　　申请人：

　　住所地：

　　法定代表人：

　　被申请人：姓名，民族，年月日出生，住省市区楼室。

　　请求事项：

　　请求依法撤销人仲案字【20xx】第号仲裁裁决书;

　　事实与理由：

　　区劳动人事争议仲裁委员会在审理申请人与被申请人之间的劳动争议时，违反法定程序，直接导致认定事实错误，基于此做出的的常钟劳人仲案字【20xx】第2号仲裁裁决书显失公正。为此该裁决符合依照中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第四十九条规定“违反法定程序”的申请撤销条件，故特现提出申请撤销。

　　一、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，“当事人在仲裁过程中有权进行质证和辩论。辩论和质证终结时，首席仲裁员或者独任仲裁员应当征询当事人的最后意见。”

　　在本次仲裁中，仲裁员作出事实认定的关键证据为，裁决书中所称的“本委调查收集的证据，公司提交区劳动监察队年检材料20xx年12月正常工资薪金收入明细表”。

　　对这份关键证据，仲裁员在取得后未由申请人进行质证。更未征询申请人的最后意见，即直接用此证据做为判决根据。显然违反了中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，剥夺了申请人的质证权利和辩论的权利。

　　正是由于仲裁庭没有对该份证据进行证据，没有在取证后征询申请人的最后意见，申请人没有对该份证据质证和发表意见，仲裁员又未对该证据内容进行认真审查，导致仲裁裁决认定事实错误。

　　该份证据公司提交给区劳动监察队年检材料20xx年12月正常工资薪金收入明细表，是申请人将申报个人所得税的表格直接抄送给劳动监察队的。工资一项，该表格中并没有结构分项，只有总数。根据该表根本不能推算出是否发放了争议的加班费。该份明细表与申请人提供的工资发放表并无矛盾之处。根据这一表格仲裁庭不采信申请人提供的工资发放表没有任何道理。

　　该份证据为“20xx年12月正常工资薪金收入明细表”，而申请人与被申请人之间的劳动争议区间为“20xx年12月至20xx年5月”。该证据与本案没有任何关联性。用距离双方争议时间七个月后的与本案没有关联性的证据作为裁决依据显然是错误的。

　　二、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第46条规定，裁决书由仲裁员签名，加盖劳动仲裁委员会印章。

　　该份裁决书并无仲裁员签名。

　　综上，申请人认为，【20xx】第号仲裁裁决书的作出违反了法定程序，裁决书本身缺少法定签名要件，依法应予撤销，恳请中级人民法院依法审查，撤销。

　　此致

　　中级人民法院

　　申请人：

　　20xx年 月 日

仲裁申请书 篇2

　　仲裁申请书

　　申诉人：

　　申诉人名称：_________地址：________________

　　法定代表人：姓名：______职务：______________

　　住址：________________电话：____

　　委托代理人：姓名：______性别：_____年龄：____

　　工作单位：______________职务：____

　　住址：________________电话：____

　　被诉人：

　　被诉人名称：_________地址：________________

　　法定代表人：姓名：______职务：________________

　　案由：_________________________________

　　申请理由和要求：____________________________

　　为此，特向你会申请仲裁。

　　此致

　　_________经济合同仲裁委员会

　　申诉人：________(盖章)

　　法定代表人：______(签章)

　　____年__月__日

　　附：本申请书副本____份。

　　合同副本______份。

　　仲裁协议书_____份。

　　其它有关文件____份。

　　注：经济合同纠纷申请仲裁时，双方当事人必须在合同中订有仲裁条款或者有事后

　　达成书面仲裁协议，仲裁机关方能受理。

仲裁申请书 篇3

　　申请人：上海某某有限公司

　　住所：上海市

　　联系地址：上海市

　　法定代表人：** 职务：公司总经理

　　委托代理人：谢彦杰女1983年6月14日出生

　　被申请人：上海某某有限公司

　　住所：上海市

　　联系地址：上海市

　　负责人：**职务：执行董事

　　申请撤销事项：申请人不服上海仲裁委员会(20xx)沪仲案字第****号裁决书，申请贵院依法撤销该仲裁裁决以下内容：

　　1、撤销由被申请人向申请人支付延期付款的违约金人民币9，311.54元的裁决;

　　2、撤销由申请人承担仲裁费人民币5277元的裁决。

　　3、另外，请求判决由被申请人承担本案的诉讼费等费用。

　　事实与理由：

　　(一)仲裁庭故意歪曲、掩盖事实，枉法裁判。

　　1、对于仲裁书认定的“双方当事人签订的《服务协议》及《补充协议》是申请人向被申请人提供专线宽带网络接入、升速、使用及维护等有偿服务的协议，协议收取的费用并不能等同于电信资费。”因此不能适用《中华人民共和国电信条例》(以下简称《电信条例》)的规定。申请人认为是一种故意歪曲事实的行为。

　　申请人拥有上海通信管理局颁发的电信业务经营许可证，是合法的电信业务经营者，而被申请人作为电信用户，与我司签订的《商业客户光纤专线(升级)服务协议》及《补充协议》中约定申请人向被申请人提供专线宽带网络接入、升速、使用及维护等有偿服务。根据《中华人民共和国电信条例》所附：电信业务分类目录第一项“基础电信业务……(六)网络承载、接入及网络外包等业务”可以认定上述服务属于电信业务的范围，因此双方的行为当然适用国家行政法规《中华人民共和国电信条例》规范要求。

　　2、仲裁书认为“申请人无证据证明其因被申请人的缘故，导致其承担电信资费违约金的损失。”这种说法没有根据。

　　因为约定违约金的性质是当事人为保证合同履行而事先对承担责任的一种约定，其不同于补偿金，违约金同时具有补偿性和惩罚性。也就是说只要一方违约，另一方就是没有损失，违约方也要按约定支付违约金。因此被申请人承担违约金的前提其延迟履行的违约行为，而不要求我守约方有怎样的实际损失，我方无需主动提供此类证明。

　　3、关于违约金是否过高的举证责任的承担上，被申请人只是提出调整违约金的请求，但并未提供相应的证据。而仲裁却支持了其请求，这种做法是不遵照举证规则的体现，属于明显的枉法裁判!

　　根据最高人民法院发布《关于当前形势下审理民商事合同纠纷案件若干问题的指导意见》第8条规定：“违约方对于违约金约定过高的主张承担举证责任，非违约方主张违约金约定合理的，亦应提供相应的证据”。《上海市高院关于商事审判中规范违约金调整问题的意见》(沪高法民二【20xx】13号)第六条规定：“当事人主张约定的违约金过高的，应当提供违约金约定缺乏公平性的相应证据。”这些均是对于主张调整违约金一方当事人的举证责任要求。按照“谁主张谁举证”的民事诉讼原则，既然违约方提出合同约定的违约金过分高于造成的损失，则应当由其承担起对违约损失的证明责任，也就是说，被申请人提出证据证明违约所造成的实际损失是多少，并与约定的违约金数额进行比较，从而才能证明其请求是否符合《合同法》第一百一十四条第二款的规定。

　　4、仲裁认为当事人双方在服务协议中约定的每日加收3‰违约金属于过高，是不遵照法律法规及合同法基本精神的错误认定。

　　因为按照“每日加收3‰的违约金”具有法定性和约定性，也是违约金惩罚性功能的体现。

　　(1)行政法规规定

　　根据《电信条例》第35条的规定，“电信用户应当按照约定的时间和方式，及时、足额地向电信业务经营者交纳电信费用;电信用户逾期不交纳电信费用的，电信业务经营者有权要求补交电信费用，并可以按照所欠费用每日加收3‰的违约金。”可以看出电信违约金具有法定性，不同于一般的债务，是电信法规对电信用户违约而采取的法定措施。这种约定实际上也是遵照行政法规的合法行为，是应当受法律保护的。

　　(2)合同法基本原则

　　这种行为不仅是遵照《电信条例》的表现，同时也是遵守合同法的基本原则——合同自由原则。该法第四条规定:“当事人依法享有自愿订立合同的权利，任何单位和个人不得非法干涉。”合同自由的前提是当事人民事行为的“意思自治”。约定违约金是在经过当事人双方反复磋商后签订的，双方法律地位平等并无胁迫等不正当竞争情形，是真实意志的体现。

　　因此是在完全自由的前提下，当事人自愿对自己的权益在法律范围内进行处分，其他人不宜轻易干涉，更不能随意宣告当事人的约定无效。只有这样，才能使违约金制度与变化着的市场环境相适应，并且更好地体现合同法的“意思自治”原则，最终实现合同法鼓励交易的目的。

　　市场主体在平等协商的基础上，享有对自身权益进行自由处分的权利，因此在法律范围内及不违背社会道德的基础上，对当事人之间利益关系作出符合自己意愿的安排时，就应当得到社会的尊重，任何人不能横加干涉。市场机制也正是通过这种方式才能真正发挥实现资源配置的作用的。

　　(3)从违约金的性质来说，约定违约金不同于补偿金等，其具有惩罚性。

　　被申请人自愿与申请人签订过高的违约滞纳金，从公平的角度来说，申请人就是因为被申请人敢于签订这样高的违约滞纳金才放心为被申请人以“后付费式”提供电信服务，这也类似于一种保证合同履行的担保。

　　根据《合同法》第114条第三款规定：“当事人就迟延履行约定违约金的，违约方支付违约金后，还应当履行债务”，由于支付违约金还应履行债务，表明违约金是专为对迟延履行行为予以惩罚而设定的。这就说明包括本案在内的延迟履行违约金具有惩罚性的特点。且，《最高人民法院关于当前形势下审理民商事合同纠纷案件若干问题的指导意见》第六条也重申了坚持违约金以补偿性为主、以惩罚性为辅的性质。

　　本案争议的发生是被申请人延迟履行合同，经多次催告数月之久后才支付拖欠款项，但仍不支付违约金。显然带有明显的主观恶意，严重违反诚实信用原则。对被申请人的这种行为，让其承担较高的违约金以示惩处，对于守约方才是公平的，鼓励交易、维护正常的市场秩序，同时也才能达到《合同法》第一条维护社会经济秩序，促进*现代化建设的立法目的。

　　5、即便是认定违约金3‰过高，也应当酌情予以适当减少，而不是完全排斥约定违约金的存在。然而仲裁庭参照中国人民银行贷款罚息的'计算原则，将违约金调整为按欠款额的日万分之五计算违约金。这种做法属于适用法律错误，属于典型的枉法裁判。

　　《最高人民法院关于逾期付款违约金应当按照何种标准计算问题的批复》(法释[1999]8号《批复》)和法释[20xx]34号《最高人民法院关于修改〈最高人民法院关于逾期付款违约金应当按照何种标准计算问题的批复〉的批复》(法释[20xx]34号《批复》)的规定中，“可以参照中国人民银行规定的金融机构计收逾期贷款利息的标准计算逾期付款违约金”，但其前提适用条件是：“合同当事人没有约定逾期付款违约金标准的”，也就是说仲裁庭无视合同当事人之间关于违约金的约定而直接适用该批复，这种做法的逻辑思路就是“违约金约定过高就等于没有约定违约金”，这一事实结论显然属于逻辑错误。这种做法与未约定违约金支付方式有何异同?这实质上是完全抛开了当事人双方的事先约定，把违约金等同于补偿金，无从体现违约金的惩罚功能。这种做法过多的干涉了民事行为当事人的意思自治，没有尊重当事人的合同自由的权利。

　　因此，由于法释[1999]8号《批复》和法释[20xx]34号《批复》的规定是针对没有约定违约金的情形而制定的，本案不能以该两《批复》规定的相关标准为适当减少的标准。仲裁庭的做法应当予以撤销。

　　(二)申请人对本案认为

　　①“每日加收3‰的违约金”具有法定性和约定性，并且符合违约金本身具有的惩罚性功能。合理性(根据上述第4点的阐述)

　　对于《合同法》第114条第二款对违约金进行调整的前提条件是“约定的违约金过分高于造成的损失”。按通常方式理解为：只要违约金不是过分的高于前述损失的，国家就应该保护;而且法院对于过分高于造成损失的违约金可以根据当事人的请求予以适当减少。何为过分，按常理判断，合法的、适当的、符合习俗惯例的均不叫过分。

　　电信业务与电力业务同属于后付费式的服务类型，《电力供应与使用条例》第三十九条规定：“逾期未交电费的，供电企业可以从逾期之日起每日按照电费总和的千分之一至千分之三加收违约金”这是国家以行政法规的方式肯定了供电合同中的用电方逾期不交电费违约金的标准，而供电合同同样是《合同法》中有名合同之一，其每日千分之一至千分之三的违约金标准也受到了国家行政法规的保护，而此标准被全中国约3—4亿户家庭接受，说明每日千分之三的迟延履行违约金标准是适当并且合法的。而且每日千分之三的迟延履行违约金标准还广泛存在于供气合同、供水合同及电信、移动、联通通讯合同和网络服务合同中，均被全中国十三亿人民接受，说明这不仅已经形成了习俗惯例，还被相关部门规章及行政法规予以保护，属于合法，不为过分，而属适当。

　　②退一步讲，如果“每日加收3‰的违约金”属于违约金约定较高的情形需要进行调整，也应参照国家对约定违约金方面的相关规定和社会公众接受所形成的惯例、事实以及社会平均利润和非违约方追讨本金所需律师代理费、差旅费等损失。

　　根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国合同法》若干问题的解释(二)》(以下简称《合同法解释(二)》)第二十九条的规定：“当事人约定的违约金超过造成损失的百分之三十的，一般可以认定为合同法第一百一十四条第二款规定的‘过分高于造成的损失’。”也就是说，即便是按照该解释，认定违约金过高，那么也是以承认约定违约金存在为前提，予以适当调整。

　　大家都知道的是，逾期付款造成的损失为：”资金占用所得社会平均利润、贷款利息、追讨本金所需律师代理费、差旅费等等”，所以说实际损失不仅仅包括直接损失，还有间接损失即预期可得利益，范围包括为准备履行合同义务而支出的费用损失;价值损失;利润损失等等，否则有失公平。所以要求违约方补偿的损失就绝对不仅仅是银行同类贷款利息的丧失。

　　由于本案还具有一定的特殊性：电信服务的特点是一旦电信用户违约，作为守约方的电信业务经营者，其实际损失往往是不易计算的。

　　如果对每日加收3‰的违约金属于约定过高的情形而因此予以适当调整的话，我方主张适用《上海市高院关于商事审判中规范违约金调整问题的意见》(沪高法民二【20xx】13号)第九条的规定：“守约方的实际损失无法确定的，法院认定违约金过高进行调整时，根据公平原则和诚实信用原则，在综合考量违约方的恶意程度、当事人缔约地位强弱等因素的基础上，可以参考不超过银行同类贷款利率四倍的标准进行相应调整。”

　　总之，根据《仲裁法》第五十八条“当事人提出证据证明裁决有下列情形之一的，可以向仲裁委员会所在地的中级人民法院申请撤销裁决：……(六)仲裁员在仲裁该案时有索贿，徇私舞弊，枉法裁决行为的。”

　　因此，上海仲裁委员会作出的(20xx)沪仲案字第****号仲裁裁决书应当由贵院予以撤销。

此致

敬礼

　　xxxxx人民法院

　　申请人：

　　20xx年月日

仲裁申请书 篇4

　　涉外仲裁申请书

　　申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　被申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　案由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　仲裁请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　事实与理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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　　此致__________仲裁委员会

　　申诉人：（签名）

　　xxxx年xx月xx日

　　附：

　　本申请书副本____份；物证____件；书证____件；

　　证人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

仲裁申请书 篇5

　　申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月

　　工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿

　　住址：宣威市格宜镇龙泉村委会

　　电话：

　　被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤

　　地址：宣威市格宜镇龙泉村委会

　　法定代表人：

　　电话：

　　业务人员：

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

　　二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：

　　1、住院期间生活补助：4480元（35元x2/人x80天）；

　　2、住院期间工资：57810元（2710/30x80）；

　　3、住院期间家人的护理费：3840元（45x80天）；

　　4、一次性医疗补助：5420元（2710元x2月）；

　　5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元x12月）；

　　6、一次性伤残补助金：24390元（2710元x9月）；

　　7、鉴定费：300元；

　　8、第二次手续费4800元。

　　9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元x12月x2）；

　　事实及理由：

　　20xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤；2、左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年12月26日会议讨论定予以认定为工伤（曲人工认字「20xx」第30440号）。20xx年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔20xx〕第号）。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

　　此致

　　宣威市劳动仲裁委员会

　　申诉人：

　　日期：年 月 日

　　附件：

　　1、《工伤认定通知书》复印件一份；

　　2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份；

　　3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份；

　　4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。

　　5、《身份证》复印件一份

仲裁申请书 篇6

　　申请人：xxx，男，汉族，电话：xxxxxxxxxxx 住所：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 邮编：xxxxx 被申请人：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 邮编：xxxxxx

　　法定代表： xxxxxxx 职务，总经理 电话：xxxxxxx 申诉请求：

　　一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同20xx年9月8日到20xx年10月9日双倍工资计20xx元;

　　二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计4469元;

　　三、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年9月和20xx年1月至2月单位应缴纳社会劳动保险费1650元

　　四、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年9月至20xx年3月加班工资2567.04元（112小时×15.28元/小时×1.5倍=2567.04）

　　五、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年12月1日至20xx年3月5日工资8861.11元

　　六、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年1月至2月的住房公积金200元（每月100）

　　七、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年年终奖2750元。

　　合计金额：22497.15元

　　事实与理由：

　　申请人于20xx年09月08日起与被申请人建立劳动关系，当时被申请人口诉试用期为一个月，工资为20xx元;第二个月转正后每个月工资为2500元。直至10月9日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

　　现根据《劳动合同法》第八十二条规定 用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付20xx-09-08日到20xx-10-09日工资计20xx元;

　　根据《劳动合同法》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿，计4469元（一年半）。

　　被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者

　　实收工资的20%共计1650元。

　　被申请人未按时支付20xx年12月1日至20xx年3月5日工资8861.11元和年终奖一个月工资2750元。

　　被申请人没有为申请人缴纳20xx年1月至2月住房公积金200元。

　　根据劳动部《关于印发<工资支付暂行规定>的通知》，应按以下标准支付工资：（1）用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的，按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的150%支付劳动者工资；因此被申请人现金支付申请人20xx年9月至20xx年3月加班工资2567.04元（112小时×15.28元/小时×

　　1.5倍=2567.04）

　　此致

　　xx县劳动争议促载委员会

　　申请人： （签名或签章）

　　年 月 日

仲裁申请书 篇7

　　申请人：，性别，住所：，身份证号：。

　　被申请人：x有限公司，住所：。

　　法定代表人：

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决被申请人向申请人支付违法解除劳动合同经济赔偿金元。

　　二、请求裁决被申请人连带支付申请人延长工作时间加班费元，延迟支付的25%经济补偿金元。

　　三、请求裁决被申请人支付申请人公休日加班工资元，延迟支付的25%经济补偿金元。

　　四、请求裁决被申请人支付申请人法定节假日加班工资元，延迟支付的25%经济补偿金元。

　　……、

　　事实和理由：

　　年月日，申请人与被申请人签订劳动合同，职位是，工作时间是每天工作小时，每周工作天，法定节假日未休息，但被申请人却从未支付相应加班工资。

　　……。

　　……、申请人认为，被申请人无故解雇申请人，已构成违法解除，应支付双倍经济补偿金作为经济赔偿金。

　　为维护申诉人的合法权益，特向贵会提出申请，请贵会支持申请人的全部请求事项。

　　此致

　　劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：

　　年月日

仲裁申请书 篇8

　　申请人：_________，身份证号：__________，住住址：____________，通讯方式：____________，代理人：_________，电话：_____________。

　　被申请人：_______________劳务有限公司（劳务派遣单位）

　　法定代表人：________，职务：________，住所地：____________，通讯方式：_________。

　　被申请人：____________建设工程有限公司（用工单位）

　　法定代表人：__________，职务：_________，住所地：___________，电话：___________。

　　申请事项：

　　1、请求裁决被申请人支付申请人_____级工伤伤残补偿金合计人民币_______________元。

　　2、请求裁决被申请人支付申请人将来必然会发生的后续治疗费__________元（司法鉴定书确认）。

　　3、请求裁决被申请人支付申请人在医院治疗工伤期间的伙食补助费__________元。

　　4、请求裁决被申请人补交申请人于_____年_____月_____日开始参保至今的社会保险费（包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险）。

　　5、请求裁决被申请人向申请人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计__________元的赔偿。

　　6、请求裁决被申请人支付给申请人经济补偿_____元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充）。

　　7、请求裁决被申请人支付申请人_____年_____月至_____年_____月的加班工资_____元

　　事实与理由：

　　20xx年2月申请人应聘到___________劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为_____元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。_____年_____月申请人被__________劳务有限公司劳务派遣到____________建设工程有限公司的项目工地上工作，_____年_____月_____日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送__________医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，_____年_____月_____日被________市劳动能力鉴定委员评定为工伤伤残_____级。_____年5月3日经____________司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人后续医疗费用还需人民币_____元”。根据以下法律法规被申请人应当承担相应的法律责任：

　　1、依据《工伤保险条例》第十七条被申请人应当支付给申诉人_____元的工伤伤残补助金（其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金_____个月）。

　　2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签订书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得22000元的赔偿（即11月的工资赔偿）。

　　3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计_____元。

　　为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

　　此致

　　申诉人：_____________

　　_________年________月________日