北京市____区（县）居住小区管理办公室：
____小区共有____套房屋，根据___套房屋的业主的要求，在业主自愿参加的基础上组建了____小区业主大会成立工作筹备组，并于____年__月__日正式开始工作。
____小区业主大会成立工作筹备组在业主自愿报名参选业主委员会的.基础上于____年__月__日将选票、业主委员会章程（草案）、业主大会成立日期的通知及参选人资料进行逐户派发，成功地派发给了____套房屋的业主，并告知了居委会。
____小区业主大会工作筹备组于____年__月__日公开在小区所有业主有权监督的情况下进行了验票工作，收到选举文件的业主在选举规定的时间内（____年__月__日至____年__月__日）未收到50%对业主委员会章程的反对票，xx小区业主委员会章程获得通过，同时____、____、xxx先生/女士未收到50%反对票，当选为____小区业主委员会委员。
____小区业主委员会成立工作请求了区（县）小区办进行指导，所有程序符合国务院《物业管理条例》规定。
____小区业主委员会由x名委员组成，经业主委员会第一次会议选举产生业主委员会设主任一名、付主任__名。
根据国务院《物业管理条例》，特此备案。
____小区业主委员会
____年__月__日
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