申请人全称：
组织机构代码：
贷款卡编码：
申 请 人 承 诺：
本申请书中所填情况、数据及所附的报表、资料均真实有效。如有虚假之处，愿承担相应的法律责任。
特此承诺。
法定代表人签字：
单位公章：
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经 办 人 签 字：
年 月 日
受理机关审查意见：
经办人签字：
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受理时间： 年 月 日
核准时间： 年 月 日
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