医院委托书格式范文三篇

医院委托书格式范文3篇

　　委托概念的产生原因是因为分别出现了代码的设计者和使用者的关系。下面整理了医院委托书格式范文3篇，希望对您有帮助~

　　医院委托书格式范文1

　　兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。      此致医院       受托人：

　　身份证号：

　　电话：

　　委托人：

　　身份证号：

　　电话：

　　年 月 日

　　医院委托书格式范文2

　　姓名：_____ 性别：_____ 年龄：_____ 住院号：_____

　　委托人(患者本人)：_____ 性别：_____ 年龄：_____

　　有效证件号码：_____

　　住址：_____

　　委托人：_____ 性别：_____ 年龄：_____ 联系电话：_____

　　有效证件号码：_____

　　住址：_____

　　与患者的`关系：_____

　　□配偶 □子女 □父母 □朋友□其它近亲属 □同事 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：_____ (或手印) 年 月 日 时 分

　　受托人签名：_____ (或手印) 年 月 日 时 分

　　医师签名：_____XX

　　谈话地点：_____ 年 月 日 时 分

　　医院委托书格式范文3

　　科室  床号  住院号:患者姓名:性别:  年龄岁，

　　因  来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

　　住院期间我委托  负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

　　1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

　　3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

　　同时，我和我的委托人承诺如下：

　　住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

　　本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

　　医师签名：_____XX

　　谈话地点：_____ 年 月 日 时 分