委托人： 身份证号码： 联系电话：
（原因）不能亲自办理相关手续,特委托________作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项:委托事项：代为办理公共场所卫生许可证；
委托权限：
1．代为提交相关材料（委托人保证提交材料真实有效，如因材料不真实，本人承担一切法律责任）；
2．代为签收领取卫生许可证及送达卫生许可证给委托人；
3、 委托时限：自 年 月 日至 年 月 日。
委托人（盖手印）：
受托人（盖手印）：
签定委托书时间：
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