双方自行调解协议书范本

　　双方自行调解协议书1

　　甲方：

　　乙方：

　　对象名称:

　　为了响应职院的 “双创”，在对于卫生工作上，做出调整，积极提出非环保材料立即禁止使用或逐步禁止使用的要求,建立绿色伙伴关系,本着为确保校园长期稳定合作的目的.,甲乙双方达成协仪如下 ：

　　一、乙方按甲方要求按时打扫各清洁区的卫生

　　二、乙方向甲方提供的要求、反映的问题及时处理，必须符合校园的实际情况

　　三、若各系发现个别学生影响整体，提供一系列的信息可对个人提出严肃批评

　　四、各系务必维持本协议的内容，积极响应，遵守校园“十不准”公约

　　五、要符合职院的`“双创”工作，对卫生工作负责，做文明学生

　　六、执行本协议过程中所产生的纠纷由双方协定确认的仲裁机构裁决。

　　七、本协议如乙方不予以回签并未做出任何说明，甲方视同默认同意本协议之规定。

　　八、本协议一式两份双方各执一份(甲方一份、乙方一份)

　　无法满足，请说明原因：

　　甲方： 乙方：

　　管理者签名及盖章： 管理者签名及盖章：

　　日期： 日期：

　　双方自行调解协议书2

　　甲方：身份证号：

　　乙方：身份证号：

　　甲乙双方就乙方于 年 月 日在发生的人身损害相关事实进行确认，并经过友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：

　　一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币 万元(凭甲方认可的医院有效票据结算,如乙方弄虚作假,甲方有权追回乙方虚报的费用);

　　二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起 日内向乙方另行支付 万元人民币。

　　三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的，甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。

　　四、乙方收取上述费用后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。

　　五、乙方对甲方表示宽容和谅解，乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任，也不再向法院诉讼。

　　六、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，公安机关备案一份，双方签字并按手印后生效。

　　甲方： 乙方：

　　地址： 地址：

　　电话： 电话：

　　日期： 日期：

　　双方自行调解协议书3

　　甲方：身份证号码：

　　乙方：身份证号码：

　　甲乙双方因家庭所事、生活习惯等原因经常发生争吵导致矛盾升化，经**司法所调解，双方达成如下协议：

　　一、甲方不能无中生有，故意挑起家庭矛盾，说话伤害乙方自尊心。

　　二、 乙方必须戒酒，不能借故喝酒乱打骂甲方，挑起家庭矛盾。

　　三、 乙方上班所得工资交给甲方保管，有家庭经济往来支出双方共同商量支出形式及金额大小。

　　四、 乙方必须承担家庭发展计划，勇于承担男人责任。

　　五、 任何一方不遵守协议，自行承担法律责任。

　　甲方：

　　乙方：

　　甲方签字：（盖手印）

　　乙方签字：（盖手印）

　　日期：

　　日期：