高考在线 专业排名 专业介绍 大学介绍 大学排名 大学分数 全国高校 考试讲解 高考状元 高考志愿

安全协议书范文八篇

更新时间:2023-08-10 20:56:55 来源:高考在线

安全协议书 篇1

  甲方:

  乙方: (教师)

  为了提升学校办学品位,凸显学校办学特色,强化学校教学装备,

  优化教师办公设备,同时为了适应信息时代的发展需求,加快我校教学信息化和网络教学进程,提高教师信息技术应用能力和教育管理及教学效率,学校为教师办公室配备电脑。为确保电脑的正常有序使用并能发挥最大教学效益,特制定电脑使用协议书如下: 1、不允许使用者擅自将电脑进行改装、扩容、升级。

  2、使用人应将电脑用于教育教学及教育教学的管理工作,尽可能使用电脑进行相关教育教学备课,并将备课所用的教案和课件资料、在教育教学中取得的各项成果(获奖论文、获奖教学实录等)及时上传至校内资源库,不得将电脑用于与教育教学无关的活动(如聊天,玩游戏,下载BT等),严禁利用网络传播、阅览不健康的网页或文件、电子邮件,严禁利用校园网络传播病毒、攻击学校服务器等恶劣行为和危害社会的违法犯罪行为。由此造成的网络故障或计算机设备损坏,经查实后由使用者负责,造成恶劣的社会影响,情节严重者送交执法机关处理。

  3、电脑属于贵重教学设备,使用者在电脑的过程中,要依照电脑使用注意事项和管理办法使用,注意清洁卫生,悉心爱护,严格保管,禁止私自拆装,防火防盗。上网前做好杀毒工作。如因使用者未按要求使用或野蛮操作等损坏电脑及其附件(电源线、驱动程序、说明书

  等),责任自负。

  4、使用者作为信息时代新型教师,应积极参加学校组织的技术培训,努力钻研信息化教学理论,掌握信息技术和计算机、网络的使用,提高自身适应信息化教学的能力和水平,最大限度的电脑的效能为教育教学服务。

  5、未竟事宜,由学校组织校务会议讨论决定。

  以上协议经学校、使用双方认可签字生效。本协议一式两份,双方各执一份,自双方签字之日起生效。

  甲方(盖章): 乙方:(签字或盖章)

20xx年9月1日

安全协议书 篇2

  小区 栋位于 (路、街) 号,前后南北向呈一字形排列, 栋塔吊位于轴处; 栋塔吊位于轴处,两塔 均为 型 塔机,臂长 ,因此两塔在回转作业时吊臂易发生碰撞,为了防止意外事故发生,保证安全生产正常进行,甲、乙双方经协商制定安全操作技术措施,详细如下:

  1、甲、乙双方聘用塔吊驾驶员必须持有效证件上岗,禁止酒后作业。

  2、两塔塔臂高度差不少于2M;目前 栋塔臂高度 M、 栋塔臂高度 M,栋塔臂最终高度 M、 栋塔臂最终高度 M。

  3、甲、乙双方协商要求塔吊驾驶员操作前必须对塔机各行程限位进行自检并做好交接,严禁塔机带病作业,作业中塔吊司机必须做到先鸣笛、后起钩,先观察、后摆臂再加速的原则进行操作。

  4、五级风以上(含五级)停止作业。

  5、遇有雾天、雨天停止作业。

  6、夜间作业现场必须配备足够照明设施,视线不清不准操作,并严格遵守“十不吊”之规定。

  7、甲、乙双方,其中一方工地因检修或其它情况需要切断总电源时,必须预先通知对方,防止回转刹车失控,塔臂溜车造成两前臂相互碰撞,发生安全事故。

  8、如在操作中甲乙双方现场同时突然断电,双方塔吊驾驶员应立即采取紧急制动措施,并在吊物下方无人作业区域尽可能地将吊钩上降拖地对吊臂下溜起制动与保护

  护作用。

  9、严禁塔臂超速回转,防止塔臂在突然断电时失去控制,保证突发事件时将损失降低到最低点。

  10、五级风以上甲、乙双方应将塔臂设牵引绳用地锚定点固定,严禁塔臂“空档溜放”。

  栋负责人: 驾驶员:

  栋负责人: 驾驶员:

  栋负责人: 驾驶员:

  年 月 日

安全协议书 篇3

  店名:

  XXXXX公司

  协 议 书

  目 录

  一、 经营场地 二、 资格保证 三、 经营范围 四、 费用 五、 结算 六、 营业时间 七、 营销管理 八、 促销管理 九、 商品质量 十、 商品管理 十一、 商场管理 十二、 人员管理 十三、 保证金 十四、 柜位装修 十五、 特别约定 十六、 合同变更及解除十七、 违约责任及纠纷处理方式 十八、 跟进条款

  甲方:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX(甲方) 乙方:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX(乙方) 以下简称甲方、乙方

  根据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规规定,甲、乙双方本着平等互利,共同发展的原则,经双方友好协商达成如下协议:

  一、经营场地

  1、甲方为乙方提供营业场地面积 平方米,位于xxxxxxxxxxxxxxx任公司 xx 商场 x 楼 xxx 区 xxxx 位臵。本协议有效期自

  年 月 日至 年 月 止。在协议期限内,未经对方书面同意,任何一方不得擅自单方终止本协议,亦不得转让本协议予第三方或与第三方合作经营,或做出任何有损协议相对方在本协议项下所享有之权益的行为。但对方书面表示同意的除外。协议期限届满前,双方可续约本协议。协议期限届满,双方均无例外表示,或在届满后2个月内未签署新协议且未终止合作,视为本协议自动延续一年。

  2、如因甲方经营布局调整,须提前三个月书面通知乙方涉及乙方专柜位臵和面积的部分,须同甲方协商一致并达成书面补充协议后方可进行,已方专柜搬迁及安装所需的费用由双方协商定夺。

  3、乙方保证遵守甲方“五统一原则”,即统一经营、统一管理、统一营销、统一策划、统一收款及结算的各项规章制度,乙方保证在专区内仅销售合同约定的商品范围,不得改变合同中确定的场地用途,否则甲方有权单方面终止合同。

  二、资格保证

  1、甲、乙双方商定,甲方提供的合作场地仅限于乙方经营

  2、 本合同签定时,乙方必须提供以下合法证件:

  【 】营业执照、【 】税务登记证、【 】组织机构代码证 、 【 】商标注册证、【 】销售许可证、【 】卫生许可证、 【 】生产许可证、【 】产品质量合格证、【 】安全认证、

  【 】条形码许可证、【 】进口商品许可证、【 】进口商品商检证、 【 】进口商品报关单完税证、【 】产品质量检测报告、

  【 】外销商品内销证明、【 】总代理证书、【 】授权委托书、 【 】委托代理人身份证复印件。 三、经营范围

  1、 乙方上述所定商品不得随意变更,如需增减、变更品牌,经甲方同意并填写《品牌增减表》后方可上柜销售,否则甲方有权解除合同,如不撤下擅自上柜的商品,将收取8000元的违约金。

  2、乙方商品必须经甲方审核并核价确认后方可陈列销售。乙方应保证其经营商品丰满,如不能达到甲方要求,甲方有权调整乙方柜位及专柜面积或新增

  其他商品入其专柜。 四、合同期限

  1、本合同有效期自 年 月 日至 年 月 终止。

  2、未经甲方同意,乙方不得以任何方式(包括但不仅限于转租、转包、内部承包、柜台转让、经营权转让、经营权租赁等)擅自转让本合同权益予第三人,如有违反甲方可提前终止合同,并由乙方承担30000元违约金。给甲方造成损失的,乙方应无条件赔偿。

  3、本合同期满必须经甲方同意后方可续签合同,乙方应在合同期满前60天,向甲方提出书面申请,否则视为乙方不续约。如甲方不同意乙方提出续约的要求,本合同期满即为合同履行完毕,乙方应无条件撤柜。

  4、在合同期限内未经甲方同意,乙方擅自将商品展销柜及导购人员撤离或停止营业,经甲方催告期届满,乙方仍未改善,乙方同意自停止营业日起至恢复正常营运日或合同终止日,因违约所造成的营业损失金额以每平方米100元/天赔偿予甲方,同时甲方有权根据商场情况对乙方经营场地进行调整。 5、合同终止时,乙方保证依照甲方通知的时间将商品展销柜及导购人员撤离现场,逾期的乙方同意甲方将乙方在商场内所有商品及财产经甲方二人以上清点封存,倘若有遗失或损坏,甲方概不负任何责任,同时乙方应向甲方交仓储费用,每日每平方米50元。封存后经甲方催告届满一个月后乙方仍未办理合同终止手续,视为乙方同意放弃权益,封存物品交甲方全权处理。 6、在合同期限内,乙方中途单方终止合同时,乙方经营场地所有的装修添臵物、改造物无偿归甲方所有,同时乙方应支付5000元以上的违约金。 7、在合同终止后,乙方在甲方经营场地所有的装修添臵物、改造物及设备设施归甲方所有,无甲方同意不得撤离卖场,但是甲方不得使用同仁堂标志柜

安全协议书 篇4

  甲方:

  乙方:

  因9楼朝南房间(与厨房、客厅相邻房间)露台搭建一事,经双方友好协商,达成如下协议:

  一、甲方允许乙方按照要求(见第二条)搭建露台。但在因为地震、施工质量等不论何种原因,导致9楼搭建的房间出现地面沉降、墙地面裂缝问题后,乙方需承担责任。该责任为:1、甲方的人身损失和财产损失由乙方承担;2、拆除9楼的搭建部分,9楼该处房间结构恢复至从开发商手中接房时的状态;3、8楼露台顶上的防水玻璃结构和生态木吊顶施工费用由乙方承担;4、由此可能会造成8楼屋顶乳胶漆及墙面墙纸污染,需要进行重新刷乳胶漆、贴墙纸处理,此部分费用由乙方承担。

  二、为保障8楼的安全,搭建处分成3层结构。第一层(最下一层)是铝合金框架加双层夹胶钢化玻璃,用于承接上层结构掉下来的渣土、灰尘等,并在上层结构出现问题往下掉时起缓冲作用。第二层(中间层)是钢筋混凝土结构,起主要承重功能。第三层(最上层)在第二层的基础上,横跨一张网状结构,覆盖第二层结构与高出9楼地面的梁面上。第二层、第三层结构见附图。该附图由乙方提供。

  三、在实际施工中,乙方将高出9楼地面的梁体部分敲掉,做成与地面齐平的状态,实际上更改成了两层结构。因甲方发现的较晚,无法恢复原状,对此表示默认,但在出现问题时,责任由乙方承担。该责任见第一条。

  四、因第一层结构是甲方完成的,该处费用折价人民币1600元整,由乙方补偿给甲方。

  五、鉴于8、9楼房间结构的关系,甲方提出在以后不论哪一方出售房屋时,另一方享有优先购买权,乙方表示同意。

  六、该协议一式两份,具有同等效力。

  甲方签字:

  乙方签字:

  20xx年X月XX日

安全协议书 篇5

  甲方:____________________

  乙方:____________________

  签订日期:________年____月____日

  ____客服热线电话:________华北区:____-____________华XX区:____-____________华南区:____-____________

  ________年____月

  客户账号:________________

  经甲乙双方友好协商,就乙方为甲方提供国内快递运输服务及相关费用结算事宜,达成如下协议:

  一、双方的责任和义务

  1、甲方同意由乙方为其提供国内快递运输服务,和按本协议规定支付给乙方相关费用。甲方在使用乙方服务时,须使用乙方所提供的专属快递账号,对其负保密责任,对该帐号下发生的全部费用向乙方承担付款责任。

  2、甲方在使用乙方快递服务时,须正确、认真、如实填写大田快递运单,在必要时,应向乙方提供与货物运送有关的资料和文件。

  3、甲方应遵守国家对于禁运品的有关规定,并保证所交付的物品或物品中所夹带的物件不属于国家法律、法规、规章规定的禁止或限制运输物及其他危害运输安全的物品,如实申报货物品名等。如因甲方违反本规定而造成的全部损失由甲方承担。

  4、发件人采用由收件人或第三方付费时,应承担因收件人或第三方拒绝付费时支付该运费及其他费用的责任。

  5、甲乙双方必须互为对方保守商业秘密。

  6、双方之权利义务适用大田快递国内运单背面所载条款以及相关法律、法规的规定。因乙方责任而造成货物损失的,乙方需按大田快递国内运单规定负赔偿责任。

  二、费用与结算

  1、运价按照大田《快递服务价格表》之规定执行。在本协议书有效期内,大田保留因特殊情况(如航空运费调整等)而调整价格的权利,并通知甲方。

  2、为了规避运输途中因自然灾害等不可抗力因素和意外事件可能带来的风险,乙方联合中国人民保险公司推出联合货物运输保险增值服务。乙方建议甲方购买,保险费率

  为____‰。

  如甲方要为所发货物投保时,需同时在乙方提供运单中的“保险事项”一栏中勾选一项,并注明保险金额,即甲方货物的据实声明价值。若在保险责任范围内出险,则按联合货物运输保险条款执行。如甲方未在“保险事项”一栏中勾选一项并注明保险金额,则视为甲方不为此票货物投保。如此票货物出险,则按运单背书条款执行。

  甲方保险费=保险金额(甲方物品的据实声明价值)×保险费率

  3、甲方可以自愿选择购买乙方提供的签单返还有偿增值服务,服务费用为________元/票。如甲方选择签单返还服务时,应同时在乙方提供的运单中勾雪扒┑シ祷埂毕睢

  乙方不承诺签单返还时限,且返还单据不作为甲乙双方费用结算依据。

  (签单返还,即是乙方向甲方提供的将运单签收联等单据返还给甲方的服务)

  4、甲方可以选择以下身份付费(可多选):

  □寄件人付费□收件人付费□第三方付费

  如甲方选择第三方付费,则须满足以下条件:

  1)须有月结协议账号;

  2)需付款信用良好。

  5、甲方可以选择以下费用结算方式(可多选):

  □单票现金结算

  □甲方按月与乙方结算(向月用量大于500元的客户提供该项服务)

  (若甲方月用量连续三个月低于500元,经双方确认后改为单票现金结算)

  6、甲乙双方以乙方提供的费用月结对账单做为每月双方对账依据,甲方应妥善保管乙方每次服务时提供的运单联作为对帐依据。

  7、甲方费用结算截止日期(请在□中单选):

  □每月25日□每月30日□其它

  (乙方会在结算截止日期后的5个工作日内将对账单据传达到甲方)

  8、甲方月结付款日:结算月次月____日

  付款流程:

  1)甲方在收到乙方费用月结对账单后,应于3个工作日内核对并确认,如无异议,甲方应根据账单付款;如有异议,请于收到账单3个工作日内提出。

  2)双方对帐完毕后,乙方应在5个工作日内向甲方提供费用发票,同时甲方应付清款项。

  9、甲方同意采取以下支付方式:(可多选)

  现金□支票□银行电汇□

  10、甲方不得以部分款项有争议为由拖延其它无争议部分款项的按时支付。对有争议的部分,经双方核对并达成一致意见后,甲方需于商议付款日结清该部分款项。

  11、如因甲方原因未按合同付款期付款,乙方有权按未付款项的万分之五收取日滞纳金;并有权取消甲方在本协议下享有的费用月结待遇而改为单票现金结算;乙方也有权选择单方终止本协议,不再为甲方提供大田快递服务。

  三、期限

  本协议有效期一年,自________年____月____日至________年____月____日。如本协议到期,双方均无提出异议,则协议有效期自动顺延,以一年内为期。

  四、除按本协议第二条第10款之规定

  乙方单方终止协议外,在协议执行期间,任何一方如提出修改或终止本协议,应提前30日以书面形式通知对方。协议的提前终止,不影响双方于协议终止前已产生的权利和义务。

  五、其他

  1、乙方向甲方提供的《快递服务价格表》、《大田快递国内运单》及其他与运送有关的规定均被视为本协议不可分割的一部分,与本协议具有同等效力。

  2、甲乙双方若有需要改变公司名称、联系付款或需搬迁离开原所在地以及其它可能影响本协议执行的变更时,均应于变更之日起5个工作日内书面通知对方,否则须由变更方承担给对方造成损失的责任。

  3、本协议下的任何争议,双方应友好协商解决,若协商不成,提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

  4、本协议一式两份,双方各执一份。自签订之日起生效。

  六、备注:____________________

  甲方:________________乙方:________________

  地址:________________地址:________________

  电话:________________电话:________________

  开户银行及账号:________开户银行及账号:________

  负责人:________________负责人:________________

  公司盖章:________________公司盖章:________________

  日期:________________日期:_______________

安全协议书 篇6

  各位学生家长,为了加强和规范接送学生用车管理,预防和减少交通事故,保证学生人身安全,根据上级主管部门关于《校车管理规定》和各级教育行政主管部门有关的安全管理的规定,特制定本责任书:

  一、家长必须配合学校对子女进行交通安全教育,熟知交通规则,并教育子女认真严格遵守交通秩序。

  二、家长必须向子女讲清楚乘坐车辆的`相关规定。汛期要教育学生注意人身安全,候车时不得离开候车地点下河玩水,远离河道,要熟知乘车时间,不得过早候车。家长要对学生乘车前时段安全进行监管,如果发生意外,由家长负责。

  三、家长必须在学生返校时将子女送到校车站点,乘校车学生必须在固定乘车地点候车。要准时上车,超出等候时间,校车不再等候。因故不能返校的,家长要向随车调度员打电话或向学校打电话说明情况。离校不乘坐校车首先要和班主任请假,然后由班主任和校车管理人员或随车照管人员请假。放假时,需要接站的家长按照学校接送车到点时间,提前在接送点等候,接送车将学生安全送到家长手中签字后方可离开,不需要接站的,校车把学生送达车站学生下车回家途中安全由家长负责,要求家长要及时监管学生是否回家,知道学生去向。如因路况原因迟到的,驾驶人要立即告知家长,让家长放心。因一方原因未能按上述要求发生意外事故的,由违约方承担责任。

  四、学生上、下车时必须确保其安全,注意来往车辆,家长因事无法接送,必须嘱托他人代替接送工作,如果发生意外事故,由家长自己承担责任。

  五、学生上车时不允许携带小刀、针、弹珠、小石子等危险物品及食物,为保护学生人身安全及维护车内卫生,不允许学生在车上吃东西。不得在校车上打闹,喧哗,更不得吸烟.要服从随车照管人员管理。

  六、家长必须向子女讲清楚当驾驶员出现以下情况时,应当拒绝乘车并告知家长,由家长向学校校车管理人举报:

  1、驾驶员没有按规定地点进行停放,导致学生上下车及过马路存在安全隐患。

  2、驾驶员在途中乘载其他人员的。

  3、驾驶员存在身体心理健康的现象。

  4、驾驶员酒后驾驶的。

  5、驾驶员出现超速行驶等交通违法行为的。

  七、乘坐校车学生取消乘坐校车必须要由家长和班主任沟通,由班主任同意方能通知校车管理人员取消乘坐。个别趟次不乘坐要首先和班主任请假,然后和随车照管人员请假。

  八、家长有责任了解接送子女车辆的基本情况(驾驶人员的工作作风、身体状况、驾驶经验以及车况是否符合要求等),发现异常应当向学校举报。

  校车驾驶安全责任人(签名): ________

  乘坐校车学生(签名):________

  学生家长(签名):________

  ____年____月____日

安全协议书 篇7

  甲方:北京市首都公路发展集团有限公司

  北京房地集团有限公司第二物业分公司(以下简称甲方)

  乙方:北方豪尔赛集团

  申安集团(以下简称乙方) 甲方委托乙方为首发大厦提供夜景照明维修业务服务,为确保在维修过程

  中人身、设备、的安全,依据《中华人民共和国安全》、《中华人民共和国劳动法》等法律、法规、规定,甲乙双方自愿签订本协议。

  一、

  二、 本协议有效期:维修全过程的期间 甲乙双方安全职责

  1.乙双方必须认真贯彻执行中华人民共和国、地方安全生产主管部门颁发的有关安全生产的方针、政策和规章、制度,严格执行有关劳动保护的法律、法规、条例以及《高空作业管理制度》等制度、规定。

  2.作业期间,乙方指派专人负责高空作业的有关安全监督、管理工作;甲方协助监督检查工作。

  3.甲方和乙方在合同期内,都必须切实履行各自应承担的安全职责,确保操作安全。

  三、 甲方应承担的安全责任

  1.甲方要求乙方对高空人员的资质进行审查,确认其符合且具备下列条件:

  (1)持有有关部门颁发的营业执照和资质证书;持有法定代表人身份证明书、授权委托书。

  (2)相关负责人,高空作业人员的配置及持证符合安全操作要求。

  (3)配备的机械、工器具及安全防护设施、安全用具满足安全操作需要。

  (4)安全管理制度齐全。包括高空作业管理制度、安全检查制度、安全教育等制度(附后)。

  2.不定期检查乙方操作现场,对乙方人员在生产工作中违反有关安全生产规程制度的行为予以制止和纠正用表;对严重违章的行为立即勒令停止其工作。

  3.甲方负责地面施工,巡视检查。

  四、 乙方应承担的安全责任:

  1. 乙方制定的操作流程必须经甲方审核合格后,方能昨开工前的准备。

  2. 现场操作中,必须严格执行《高空作业管理制度》,工作前必须征得甲方的许可。

  3. 工作前应对施工机械、工器具及安全防护设施进行一次检查,确保符合安全规定。

  4. 乙方操作人员应对所在的工作区域、环境、操作设施、设备、工具等进行认真检查,发现隐患立即停止工作,并经落实整改后方准继续工作。

  5. 在工作期间所使用的各种设备及工用具等均应符合工作要求。对工作现场脚手架每天开工前须派专人进行检查,发现隐患应及时整改。各类安全防护设施、遮拦、安全标牌、警告牌和接地线等乙方不得擅自拆除、更改。

  6. 应按《中华人民共和国劳动法》等法律、法规、规定用工,严禁使用未成年工和有职业禁忌的人员进行施工作业。

  7. 乙方应在施工现场认真落实安全设备、安全用品的安装和使用,保证施工安全。

  8. 乙方负责人(安全施工第一责任者)对甲方安全检查中提出的安全隐患和问题必须及时整改。

  9. 乙方接受甲方的安全监督、管理和指导。乙方人员在施工中发生不安全情况应及时向甲方通报。乙方有权拒绝甲方的违章指挥和强令冒险作业。

  10. 如因乙方采取的安全措施不当、违反有关安全规程、规定及本协议所列安全事项而造成的一切事故或对第三方造成损失的,均由乙方承担所造成的经济损失及法律责任。

  五、本协议一式两份,双方签字盖章后生效,具有同等法律效力。

  六、其他未尽事宜,由双方协商共同解决。

  甲方(盖章) 乙方(盖章)

  北方豪尔赛集团

  代表人(签字) 代表人(签字)

  地址: 办公地址:

  电话:电话: 传真:传真: 邮编:邮编:

安全协议书 篇8

  为了加强对通校生的教育管理,结合学校实际情况,现与通校生监护人签定如下责任书:

  1、通校生应具备的条件: ① 居住在梓潼县文昌中学或距离梓潼县文昌中学不到一公里的学生; ② 家中有管理能力的 监护人;③ 学生自己有很强的自控能力和安全意识。

  2、通校生在往返学的途中或在家中(校外),若由于交通、私自用电、私自下河堰池塘洗澡、与他人打架斗殴、惹是生非、参与违规违纪违法行为、参与非法社会团伙等等因素造成意外伤亡或损失的,一切后果由学生或其监护人负责,学校不承担任何责任。通校生在校外或在家中的管理均由监护人负责,通校生在家中或路途中不得参与、酗酒,不得看有凶杀、暴力、色情等内容的录像,学习期间不得无故滞留在家中。

  3、通校生进出学校必须凭“通校生证”,否则不允许出入。擅自离校,或私自到校活动以及放学(放假)滞留学校期间发生的意外伤亡事故,学校不承担任何责任。

  4、通校生在家里不得留宿他人,也不得在其它地方逗留和夜不归宿,否则后果由监护人负责。学生在校外就餐或吃零食等引起的食品安全事故,一切责任由学生和其监护人负责,学校不负任何责任。

  5、通校生必须遵守学校的作息时间,上课不得迟到、早退、缺席。

  6、学生监护人要认真做好学生的接送工作,每天按照放学前五分钟到校门前等候,如果家长没有按照学校规定时间接送,学生出现的安全事故概由监护人负责。若通校生在放学 20分钟后还未到家,监护人应及时与班主任联系。

  7、通校生原则上要求家长或监护人接送。

  9、本责任书一式两份(由学校保存一份,监护人保存一份),自签定之日起生效。

  班 级:

  学 生:

  学生监护人:

  班 主 任: