烟城夕阳老年公寓入住协议书范本

　　甲方（养老机构）：

　　乙方（住养老人）：

　　丙方（近亲属或乙方的原工作单位）：

　　甲方( 养老机构): 烟城夕阳公寓 法定代表人：

　　住所地：

　　乙方：（住养老人）：

　　姓名： 性别： 年龄：

　　身份证号：

　　住所地（户口所在地）：

　　丙方：（近亲属或乙方的原工作单位）：

　　姓名（近亲属）： 性别： 年龄：

　　身份证号：

　　现住所地（户口所在地）：

　　与乙方关系： 联系电话：

　　名称（原单位）

　　地址：

　　联系人： 联系电话：

　　根据：《中华人民共各国老年人权益保障法》及《社会福利机构管理暂行办法》等法律法规和有关主管部门之规定，现双方平等协商自愿达成如下合同，以便共同遵守。

　　第一条 甲方应当取得河南省养老机构执业证书和法人资格证书的养老服务机构。乙方自愿要求入住甲方，接受甲方提供约定的养老服务。丙方同意为乙方入住甲方期间承担相应的付费义务并承担因乙方过错造成甲方的损失及连带保证责任，并保证履行本协议规定丙方应当承担的其它义务。

　　第二条 本协议不约定有效期限，如无本协议终止情况或无解除协议的条款出现，即可无限期使用。

　　第三条 甲方的'权利和义务

　　1、甲方根据乙方入住时期的健康状况及日常生活自理能力，确定护理等级及收费标准，并为乙方提供相应的服务。根据乙方入住期间身体变化需更换调整房间和床位、护理级别的甲方应提前三天及时通知乙方或丙方，紧急情况下可以口头或电话通知。

　　2、收费标准根据乙方护理等级及当地消费水平的改变而做相应的调整，乙方和丙方应给予配合；如乙方或丙方要求甲方提供特殊护理服务，收费标准经三方共同协商后，根据实际情况另行制定。

　　3、在乙方入住期间定期组织基本健康检查，如病重或认为应当送医院就诊的，应及时通知丙方带其外出就诊。紧急情况下可直接送乙方到医院治疗。上述产生的一切费用均由乙方承担。

　　4、如乙方/或丙方需委托甲方发放药物，乙方需签订委托书，并有交接手续，甲方按乙方最近一期医嘱执行。有权拒收乙方/或丙方交来的非医嘱的零星散药。乙方使用药物后如出现异常反应，甲方有权紧急处置但不负因此而产生的责任。

　　5、乙方因疾病或其他原因出现精神异常，可能会伤害自身或他人时，可先采取必要的安全保护约束性措施，并立即通知丙方携其外出就医。

　　6、乙方在甲方入住期间，如非甲方护理不当而造成意外（如自杀、摔伤、突发猝死等）事故，甲方有义务及时通知丙方，并有权紧急处置但不负因此而产生的责任。

　　7、为乙方制作个人信息卡，内容包括：姓名、年龄、主要疾病、联系方式，供乙方外出时使用。

　　第四条 乙方的权利和义务

　　1、入住甲方时，如实登记乙方近期的健康状况，曾经患有疾病和目前的用药情况，不得隐瞒有关病史。并到指定医院做基本体检（费用自理）。

　　2、有权依据养老护理等级，获得甲方提供的约定服务项目，并按时向甲方交付各项规定费用。

　　3、对甲方工作人员服务质量、态度等乙方有权向甲方及有关部门投诉提出批评和建议。

　　4、乙方在适应期内认为不适合托养的，有权向甲方提出终止养老服务和请求。

　　5、入住期间应遵守甲方制定的各项规章制度，配合甲方的管理，应与共同居住其他老人和睦相处。

　　6、贵重物品不宜带入院内，如有自行保管遗失自负。特殊情况下可委托甲方保管，并签订委托保管贵重物品约定。

　　7、不得擅自带入家用电器。

　　8、如需外出应办妥相关手续并带好个人信息卡，同时符合下列规定：

　　（1）护理等级为自理级别，可自行决定离院外了，但需告知甲方，外出期间可能发生的意外事件，甲方不承担任何责任；

　　（2）如护理等级未介助或介护级，不宜离院外出，如外出需提出并办理请假手续，外出期间可能发生的意外事件，甲方不承担任何责任；

　　第五条 丙方的权利和义务

　　1、在乙方入住甲方时，督促或代其向甲方如实登记近期的健康状况，曾经患有的疾病和目前的用药情况，不得隐瞒有关病史。

　　2、应关心乙方入住情况，定期探望，并及时提供所需生活用品。探望时所带食物应保证质量，防治因乙方食用不洁食物致病。

　　3、在收到甲方发出的协助处理乙方有关事宜的电话、信件、传真时，应及时回复并将处理结果告知甲方，或配合甲方共同处理。

　　4、如乙方因病需要外出就医，应按甲方要求及时送乙方到相关医院就诊。就诊后送回甲方时，应如实告知就医情况和医生的处理意见，不得隐瞒有关事实。如需留院观察治疗，不得擅自带回公寓内。

　　5、乙方入住甲方期间，应承担监护人应当承担的职责。

　　6、督促或代乙方按时向甲方支付本协议约定的所有费用。

　　7、有权了解乙方入住情况，并可对甲方在护理乙方过程中的工作提出意见并进行监督。如有异议，应通过甲方负责人妥善解决，不得采取过激行为。否则，丙方应承担相应责任。

　　8、联系方式如有变动（联系人、地址、电话）应立即告知甲方，如由此造成联系中断，其后果自负。

　　9、乙方在甲方办理了出院手续或死亡后，丙方要及时清理乙方物品，结清一切费用并承担善后事宜。

　　第六条 其他规定

　　1、每月应支付的基本费用包括托管费、护理费、伙食费。首月费应在入住当月支付，以后每月25日—30日预付下月费用。托管费、护理费、伙食费标准以院方现行的收费标准及乙方的护理等级而定（专护等级的护理费按以面议为准），其他费用（取暖费、降温费、过节费）以约定标准收费；

　　2、乙方或丙方因故终止甲方寄养，以月为单位15日内办理终止手续的，按半月向甲方交纳相关费用，以月为单位16日（含16日）后办理终止手续，按全月交纳各项费用。

　　3、如乙方因故暂时中断寄养需保留床位的，中断时间在一周以内的，床位费、护理费全额照收；中断时间在一周以上、一月以内的，床位费照收、伙食费据实计算；中断时间在一个月以上的，做终止寄养，并结清有关费用，本合同同时终止。乙方因故暂时中断寄养，如需保留床位，则按规定向甲方交纳相关费用。

　　4、本合同签订后，乙方需向甲方一次性交纳备用金（1000元/床位），用于乙方寄养期间的备用。在终止寄养时，按实际结算返还。乙方在寄养期间一旦发生丧失生活能力或毁坏甲方财物等情况，则甲方有权动用备用金冲抵。乙、丙方不得以交纳了备用金或备用金有余额可冲抵为由拖欠寄养费用。已经冲抵的备用金，乙、丙方应及时补足。

　　5、如因健康原因护理级别改变后，护理等级以“护理等级变更动态表”为准，同时需对相关的费用作出相应的调整。

　　6、乙方在甲方寄养期间的医疗费或其他在医院发生的费用，由乙、丙方承担。

　　7、如乙方无担保人的，申请入住时必须提供个人或单位有正常支付能力的证明，并签立补充协议。

　　8、本协议履行中发生争议、三方应通过协商解决，协商不成的依法解决。

　　9、如遇不可抗力事件发生，甲方不承担任何责任（建议乙方购买意外伤害保险）。

　　10、老人在入住期间产生的影像图片及其它资料，甲方有权无偿使用。

　　11、本协议经甲、丙（或乙方）签字盖章，并从丙（乙）方交纳第一期费用后生效至费用完结或协议终止。

　　第六条 补充条款（入院时）

　　护理等级：

　　托管费： 护理费：

　　床位费： 伙食费：

　　取暖降温费：

　　第七条 本协议未尽事宜甲、乙、丙三方可另外签定补充协议，补充协议具有同等法律效力。

　　第八条 本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方： 年 月 日

　　乙方： 年 月 日

　　丙方： 年 月 日