治安调解协议书样本

　　x公(xx)治调字[20xx0]第xx号

　　主持人：xxx单位：及职务：xx派出所所长

　　调解地点：xx公安局xx派出所

　　当事人：_________，性别：_____，年龄：_______，身份证件及号码：_________，工作单位及职业：_________，家庭住址：___________

　　调解见证人姓名：____________，家庭住址：______________，联系方式：__________________

　　主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等)：

　　2010年4月5日10时许，xxx因xxx欠其商店的货款，便到同妻子xxx到其工作的场所，催要欠款，后因话不投机，xxx就将xxx头部打伤，致xxx受伤住院。

　　经调解，双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等)：

　　一、xxx自愿向一次性赔偿xxx医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币xxxx元整。

　　二、xxx应将xxx所欠的'货款xxxxx元整立即归还(从赔偿费用中扣除)，xxx表示同意。

　　三、自本议之日起，双方要相互谅解，搞好团结，不得在纠缠此事，如有违约，后果自负。

　　本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

　　本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。

　　当事人意见：签名(盖章)：________

　　当事人意见：签名(盖章)：________

　　主持人签名：______________

　　见证人签名：______________

　　(公安机关印章)

　　_____年___月__日