初级药师知识点总结

　　限制性通气不足发生机制

　　1.呼吸肌活动障碍当脑部病变或药物使呼吸中枢受损或抑制，或神经肌肉疾患累及呼吸肌时，均可因吸呼肌收缩减弱或膈肌活动受限，以致肺泡不能正常扩张而发生通气不足。呼吸肌的病变往往需同时累及肋间肌和膈肌时才会引起明显的血气变化。

　　2.胸壁和肺的顺应性降低呼吸肌收缩使胸廓与肺扩张时，需克服组织的弹性阻力，肺的弹性回缩力使肺趋向萎陷(collapse)。胸廓的弹性在静息呼气末时是使胸廓扩大的力量，但当吸气至肺活量的75%以上时，胸廓对吸气也构成弹性阻力。故弹性阻力的大小直接影响肺与胸廓在吸气时是否易于扩张。肺与胸廓扩张的难易程度通常以顺应性(Compliance)表示，它是弹性阻力的倒数。

　　胸廓顺应性降低见于胸廓骨骼病变或某些胸膜病变时。肺顺应性除直接与肺容量有关(肺容量小，肺顺应性也低)外，主要取决于其弹性回缩力。肺泡的弹性回缩力是由肺组织本身的弹性结构和肺泡表面张力所决定。肺淤血、水肿、纤维化等均可降低肺的顺应性，增加吸气时的弹性阻力。肺泡表面张力有使肺泡回缩的作用。生理情况下，由肺泡Ⅱ型上皮细胞产生的表面活性物质覆盖于肺泡、肺泡管和呼吸性细支气管液层表面，它能降低肺泡表面张力。降低肺泡回缩力，提高肺顺应性，维持肺泡膨胀的稳定性。它与维持肺泡的干燥也有关。Ⅱ型肺泡上皮受损(如循环灌流不足、氧中毒、脂肪栓塞)或发育不全(婴儿呼吸窘迫综合征)以致表面活性物质的合成与分泌不足，或者表面活性物质被大量破坏或消耗(如急性胰腺炎、肺水肿、过度通气)时，均可使肺泡表面活性物质减少，肺泡表面张力增加而降低肺顺应性，从而使肺泡不易扩张而发生限制性通气不足。

　　呼吸衰竭的病因

　　一、神经系统疾病

　　(一)中枢或周围神经的器质病变如脑或脊髓外伤、脑肿瘤、脑血管意外、脑部感染、脑水肿、脊髓灰质炎、多发性神经炎等。

　　(二)呼吸中枢抑制如镇静药、安眼药或麻醉*过量等。

　　二、骨骼、肌肉和胸膜疾病

　　胸廓骨骼病变如脊柱后侧凸、多发性肋骨骨折等。

　　(二)呼吸肌活动障碍如重症肌无力症、有机磷中毒、多发性肌炎、肌营养不良、低钾血症以及腹压增大或过度肥胖膈肌活动受限等。

　　(三)胸膜病变如胸膜纤维化、胸腔大量积液、张力性气胸等。

　　三、肺和气道的疾病

　　(一)气道病变如异物、肿瘤、炎症使中央气道狭窄或阻塞。更为多见的是细支气管炎、支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等引起的外周气道阻塞。

　　(二)肺泡、肺间质和肺循环病变如肺部炎症、肺不张、弥漫性肺间质纤维化、肺气肿、肺充血、肺水肿、肺肿瘤、肺栓塞、肺动脉灌流不足等。

　　患有慢性呼吸系统疾病肺功能已有损害的病人，或已患慢性呼吸衰竭的病人，往往因某种诱因而导致急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重。常见的诱因有：

　　①呼吸道感染、肺栓塞;

　　②应用麻醉*、镇静药、安眠*及止痛药等;

　　③基础代谢增加使呼吸负荷加重，如高热、手术创伤、甲状腺功能亢进症;

　　④静脉输液等。

　　粘合剂淀粉浆

　　淀粉浆是片剂中最常用的粘合剂，常用8%～15%的浓度，并以10%淀粉浆最为常用;淀粉浆的制法主要有煮浆和冲浆两种方法，都是利用了淀粉能够糊化的性质。

　　冲浆是将淀粉混悬于少量(1～1.5倍)水中，然后根据浓度要求冲入一定量的沸水，不断搅拌糊化而成;

　　煮浆是将淀粉混悬于全部量的水中，在夹层容器中加热并不断搅拌(不宜用直火加热，以免焦化)，直至糊化。

　　丙泊酚的不良反应

　　1.全身副作用：

　　麻醉诱导通常是平稳的，极少出现兴奋。在麻醉诱导期间，由于剂量、使用的术前用药和其他药物，可能会发生低血压和短暂性呼吸暂停。可采用静脉输液和降低维持麻醉期间丙泊酚输注的速率来纠正低血压。在麻醉诱导、维持、复苏期间，其他负作用很少见。在复苏期间，只有少部分病人出现恶心、呕吐和头疼。惊厥和角弓长的癫痫样运动、肺部水肿和手术后发热偶有出现。当于其他麻醉*物合用时，可能出现性欲抑制解除。

　　2.局部副作用：

　　在丙泊酚麻醉诱导期可能出现局部疼痛，可通过和用利多卡因或通过使用前臂或肘前窝较粗的静脉来减轻疼痛。血栓形成和静脉炎罕见。事故性临床外渗和动物实验表明丙泊酚的组织反应极小，给动物动脉内注射，不诱导组织反应。

　　抗帕金森病药制剂及用法

　　左旋多巴(L-dopa)抗帕金森病：开始口服0.1～0.25g/次，2～4次/日。以后每隔2～4天递增0.25～0.75g，通常有效量为2～5g/日。最大日用量不超过8g.如与卡比多巴合用，左旋多巴600mg/日，最多不超过2g/日。治疗肝昏迷：先0.3～0.4g/日，加入5%葡萄糖溶液500ml中静滴，清醒后减量至0.2g/日。

　　卡比多巴(carbidopa)开始口服卡比多巴10mg/次，左旋多巴100mg/次，一日4次，以后递增至每日量卡比多巴200mg，左旋多巴达2g为限。

　　溴隐亭(bromocriptine)开始1.25mg/次，2次/日，以后每日递增2.5mg.

　　金刚烷脘(amantadine)0.1g/次，早晚各服一次。

　　盐酸苯海索(trihexyphenidylhydrochloride)开始1～2mg/次，3次/日;以后递增，每日不超20mg.

　　卡马特灵(kemadrine)开始2.5～5mg/次，3次/日，以后可递增至15～30mg/日。

　　胆碱受体阻断药

　　胆碱受体阻断药可阻断中枢胆碱受体，减弱纹状体中乙酰胆碱的作用。本类药物曾是沿用已久的抗帕金森病药，但自使用左旋多巴以来，它们已退居次要地位，其疗效不如左旋多巴。现适用于①轻症患者;②不能耐受左旋多巴或禁用左旋多巴的患者;③与左旋多巴合用，可使50%患者症状得到进一步改善;④治疗抗精神病药引起的帕金森综合征有效。传统胆碱受体阻断药阿托品、东莨菪碱抗帕金森病有效，但因外周抗胆碱作用引起的副作用大，因此合成中枢性胆碱受体阻断药以供应用，常用者为苯海索。

　　苯海索(trihexyphenidyl)又称安坦(artane)，其外周抗胆碱作用为阿托品的1/10～1/2.抗震颤疗效好，但改善僵直及动作迟缓较差，对某些继发性症状如过度流涎有改善作用。不良反应似阿托品，对心脏的影响比阿托品弱，故应用较安全。但仍有口干、散瞳、尿潴留、便秘等副作用。窄角型青光眼、前列腺肥大者慎用。

　　卡马特灵(kemadrin)又称开马君，其药理作用及应用与苯海索相似。

　　溴隐亭适应症

　　主要用于治疗：抗震颤麻痹，闭经或溢乳，抑制生理性泌乳、催乳激素过高引起的经前期综合征，肢端肥大症，女性不育症和亨丁顿舞蹈病。临床用于治疗帕金森病，治疗与催乳素有关的生殖系统功能异常，如闭经、溢乳症、经前综合征、产褥期乳腺炎、纤维囊性乳腺瘤、男性阳痿或性欲减退。还可用于垂体腺瘤等。

　　卡比多巴

　　α-甲基多巴肼(α-methyldopahydrazine)有两种异构体，其左旋体称卡比多巴(carbidopa)是较强的'L-芳香氨基酸脱羧酶抑制剂，由于不易通过血脑屏障，故与左旋多巴合用时，仅能抑制外周多巴脱羧酶的活性，从而减少多巴胺在外周组织的生成，同时提高脑内多巴胺的浓度。这样，既能提高左旋多巴的疗效，又能减轻其外周的副作用，所以是左旋多巴的重要辅助药。卡比多巴单独应用基本无药理作用。将卡比多巴与左旋多巴按1∶10的剂量合用，可使左旋多巴的有效剂量减少75%，苄丝肼(benserazide)与卡比多巴有同样的效应，它与左旋多巴按1∶4制成的复方制剂称美多巴(madopar)，应用于临床。

　　解热镇痛药的类别

　　1、羧酸类：包括水杨酸类(如阿司匹林、三柳胆镁、水杨酸镁等)，丙酸衍生物类(如芬必得、萘普生、萘丁美酮、酮洛芬、舒洛芬、非诺芬等)和芳基乙酸类(如吲哚美辛消炎痛、舒林酸、双氯芬酸、托美汀等);

　　2、乙酰苯胺类：对乙酰氨基酚(扑热息痛)等;

　　3、吡喹酮类：保泰松、安乃近等;

　　4、喜康类：炎痛喜康(吡罗昔康)、美洛昔康(莫比可)等;

　　5、选择性COX-2抑制剂：美舒宁等;

　　6、其他：金诺芬等(瑞得)。

　　左旋多巴药理作用|不良反应

　　1.抗帕金森病左旋多巴在脑内转变为多巴胺，补充纹状体中多巴胺的不足，因而具有抗帕金森病的疗效。研究表明，曾用过大量左旋多巴治疗的患者，死后纹状体中多巴胺浓度比未用药治疗者高5～8倍;而且脑内多巴胺浓度与左旋多巴的疗效相一致。说明患者黑质-纹状体通路中残存的多巴胺能神经元仍有储存多巴胺的能力。其纹状体多巴脱羧酶仍有足够的酶活性可使左旋多巴转变为多巴胺。

　　用左旋多巴治疗后，约75%的患者获得较好疗效。治疗初期疗效更显。左旋多巴的作用特点是：①对轻症及较年轻患者疗效较好，而重症及年老衰弱患者疗效差;②对肌肉僵直及运动困难疗效较好，而对肌肉震颤症状疗效差，如长期用药及较大剂量对后者仍可见效;③作用较慢，常需用药2～3周才出现客观体征的改善，1～6个月以上才获得最大疗效，但作用持久，且随用药时间延长而递增。

　　左旋多巴对其他原因引起的帕金森综合征也有效。但对吩噻嗪类等抗精神病药所引起的无效，因这些药有阻断中枢多巴胺受体的作用。

　　2.治疗肝昏迷肝昏迷发病学说中的伪递质学说认为，正常机体蛋白质代谢产物苯乙胺和酪胺都在肝内被氧化解毒。肝功能障碍时，血中苯乙胺和酪胺升高，在神经细胞内经β-羟化酶分别生成伪递质，苯乙醇胺和羟苯乙醇胺(鱆胺)，它们取代了正常递质——去甲肾上腺素，妨碍神经功能。用左旋多巴能在脑内转变去甲肾上腺素。使正常神经活动得以恢复，患者可由昏迷转为苏醒。因不能改善肝功能，作用只是暂时性的。

　　左旋多巴不良反应

　　左旋多巴的不良反应较多，因其在体内转变为多巴胺所致 。

　　1.胃肠道反应治疗初期约80%患者出现恶心、呕吐、食欲碱退等。用量过大或加量过快更易引起，继续用药可以消失。偶见溃疡出血或穿孔。

　　2.心血管反应治疗初期，约30%患者出现轻度体位性低血压，原因未明。少数患者头晕，继续用药可减轻。多巴胺对β受体有激动作用，可引起心动过速或心律失常。

　　3.不自主异常运动为长期用药所引起的不随意运动，多见于面部肌群，如张口、咬牙、伸舌、皱眉、头颈部扭动等。也可累及肢体或躯体肌群，偶见喘息样呼吸或过度呼吸。另外还可出现“开-关现象”(on–offphenomenon)，患者突然多动不安(开)，而后又出现全身性或肌强直性运动不能(关)，严重妨碍病人的正常活动。疗程延长，发生率也相应增加。此时宜适当减少左旋多巴的用量。

　　4.精神障碍出现失眠、焦虑、恶梦、狂躁、幻觉、妄想、抑郁等。需减量或停药。此反应可能与多巴胺作用于大脑边缘叶有关。